Nécessité médicale: déposer des appels avec succès

Par Martine Brousse

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Comme indiqué dans un article précédent, «nécessité médicale» revêt diverses significations, en fonction de qui le prétend.

En fin de compte, votre assurance, ses directives, les conditions de votre police d'assurance-maladie et la documentation à l'appui de votre réclamation restent à déterminer si un service est médicalement nécessaire.

Voici quelques conseils pour vous aider à vaincre ces appels difficiles à gagner.

1. Appel de pratique médicale standard

En général, vous (et votre médecin) devez démontrer que la norme de soins normale et bien établie a été suivie. En résumé, on vous a prescrit le traitement le plus doux, le moins cher et le plus courant, et cela ne fonctionne pas.

Supposons que votre ordonnance porte le nom de marque et que des alternatives en vente libre soient disponibles. Vous êtes responsable d’une part de coût plus élevée ou totale lors de l’achat. La nécessité médicale serait justifiée si les versions OTC ou génériques avaient été testées pendant un certain temps, ne donnant lieu à aucune amélioration, à une aggravation de l'état, à un effet indésirable grave, ou si elles étaient contre-indiquées.

Lorsqu'une intervention chirurgicale ou invasive est recommandée, la justification de la nécessité médicale nécessite des enregistrements montrant que des thérapies conservatrices, pharmaceutiques ou non invasives ont déjà été essayées et qu'elles ne sont plus ou jamais efficaces.

2. Appel des directives d'assurance

Cet appel sera plus difficile à gagner, mais tout espoir n’est pas perdu. Les conditions du contrat étant en jeu, la marge de manœuvre est restreinte.

La nécessité médicale serait établie si des mesures conservatrices avaient été utilisées et devenaient inefficaces au point de causer des dommages irréparables à votre santé. Des explications détaillées de l'impact négatif sur votre vie quotidienne, vos activités professionnelles et / ou votre état mental ou émotionnel si le traitement prescrit n'étaient pas administrés doivent être présentées.

Disons que vous avez mal au dos en raison d'une blessure ancienne. Votre police ne couvrira pas la chirurgie puisque votre état de santé n’est ni aigu ni dangereux pour votre vie. Il couvrira les modalités de gestion de la douleur, la thérapie physique et des fournitures telles qu'un corset.

Exposer des risques potentiels (dépendance aux analgésiques), réduire la qualité de vie (perte de mobilité), ne pas être en mesure de faire votre travail (ne pas rester assis ou conduire) ou l'apparition de nouvelles affections connexes (dépression) aurait une chance de réussir. Les dossiers médicaux devraient clairement indiquer les circonstances inhabituelles et graves justifiant l’approche prescrite.

3. Appel basé sur la FDA

Nous entrons maintenant dans un monde où la coopération de votre médecin est indispensable.

Si votre traitement a été refusé comme «non conforme» (non approuvé par la FDA) ou inapproprié pour votre diagnostic, il est peu probable que vous remportiez un appel sauf si une documentation clinique hautement technique est présentée. Aux États-Unis, de nombreuses sources spécialisées ne sont accessibles qu’aux médecins, et la recherche d’informations pertinentes ailleurs mettra à l’épreuve vos compétences en matière de recherche et vos compétences linguistiques.

Si un traitement prescrit a fait l’objet d’une utilisation non homologuée prouvée et efficace à l’étranger, dans le cadre d’essais sur des médicaments aux États-Unis (au moins au stade II) ou dans le cadre d’études évaluées par des pairs, il pourra éventuellement être envisagé. Si des publications soutenant la décision du médecin ont été publiées dans des revues médicales, peuvent provenir de sources réputées ou sont répertoriées dans le Compendia du NCCN (la «bible des médicaments»), votre assurance peut être convaincue de le couvrir.

Votre médecin doit avoir la justification et être prêt à transmettre des détails, des articles et des documents de recherche. Son raisonnement, étayé par des faits, devrait être détaillé dans les dossiers médicaux, car il ne respecte pas les directives établies et standard. Si non, demandez-vous: Pour quels motifs médicaux le traitement a-t-il été prescrit?

Les patients ont rarement recours à ce type d'appel en raison de la nature complexe des preuves et de la restriction de l'accès aux ressources.

En conclusion

Les dossiers d'autres médecins, l'impact démontré, les traitements antérieurs détaillés et leurs résultats doivent être conservés dans votre dossier. La règle de Medicare concernant le paiement est la suivante: «Si ce n’est pas dans les dossiers médicaux, cela n’est pas arrivé». Tous les autres assureurs suivent ce raisonnement. À moins qu'un membre du corps médical ne l'ait noté, ou que vous n'ayez une preuve écrite, l'affirmer signifie peu de chose. De vieilles explications sur les avantages feraient l'affaire, de même qu'une impression de l'historique d'une pharmacie. Une lettre de quelqu'un au bureau ou une lettre non signée par le médecin n'a aucune valeur.

Rappelez-vous: interjeter appel nécessite deux choses. Vous devez indiquer exactement la raison pour laquelle une réclamation doit être retraitée ou un refus refusé, et vous devez prouver votre argument avec la documentation la plus pertinente et légitime que vous puissiez obtenir.