Appel de l'assurance dépend de la signification de «médicalement nécessaire»

Par Martine G. Brousse

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En matière de refus d'assurance, rares sont ceux qui sont plus frustrants que ceux émis pour «un manque de nécessité médicale». Si votre médecin vous a prescrit un traitement ou une procédure, il doit être médicalement nécessaire, n'est-ce pas?

Ça dépend. «Médicalement nécessaire» a différentes significations. Comprendre lequel s’applique à votre cas détermine vos options d’appel.

1. Pratique médicale standard

La définition la plus courante de «médicalement nécessaire» est «le service / la procédure / le traitement est raisonnablement susceptible d'empêcher l'apparition d'une maladie, de réduire ou d'améliorer les effets d'une maladie ou d'une maladie, ou d'aider une personne à obtenir ou à maintenir une capacité fonctionnelle maximale. ”

Du point de vue de l'assurance, l'option privilégiée est le moyen le plus économique, le moins invasif et le plus efficace d'atteindre ce résultat.

Supposons que votre ordonnance porte le nom de marque, mais que des alternatives en vente libre ou génériques sont disponibles. Dans la plupart des cas, la nécessité médicale d'un médicament plus coûteux ne serait pas justifiée.

Lorsqu'une intervention chirurgicale ou invasive est recommandée, la nécessité médicale signifie qu'aucun autre traitement pharmaceutique, plus conservateur ou non invasif n'est indiqué.

2. Votre police d'assurance

Visiter votre site Web d'assurance peut être instructif. La couverture de la même procédure ou du même médicament peut varier d’un assureur à l’autre. Il est conseillé de toujours confirmer qu'un service ou une ordonnance est couvert par votre police pour éviter des surprises coûteuses.

On trouve souvent des restrictions dans les procédures proposant des alternatives moins chères ou moins radicales, ou jugées «facultatives». Si l’assureur peut affirmer que la vie ou le bien-être du patient ne sont pas en danger immédiat, ou que la situation peut être gérée de manière plus transparente. approche conservatrice, la nécessité médicale de prendre des mesures plus drastiques est souvent rejetée.

Prenons, par exemple, le remplacement du genou: votre médecin peut recommander une intervention chirurgicale de remplacement immédiat, mais votre assureur peut exiger une thérapie physique et un traitement pharmaceutique de la douleur jusqu'à ce que la situation s'aggrave ou se poursuive sans amélioration pendant un certain temps.

3. La Food and Drug Administration

Si un médicament ou un traitement n'est pas approuvé par la Food and Drug Administration, ou n'est pas indiqué pour votre diagnostic spécifique (une utilisation appelée «off label»), il n'est pas médicalement nécessaire - sauf si des exceptions acceptées s'appliquent.

Le critère le plus important pour un médicament est la liste dans le Compendium des médicaments et des produits biologiques du NCCN, la «bible des médicaments». Si une utilisation non indiquée sur cette étiquette est publiée ici, votre assurance peut accepter de la couvrir. Bien que l'utilisation non indiquée sur l'étiquette ne soit pas approuvée par la FDA, son inscription au compendium indique qu'elle est devenue une utilisation acceptée par la communauté médicale.

4. le médecin

Sur la base de votre expérience professionnelle, votre médecin traitant pourrait vous prescrire une ordonnance plus forte que la version en vente libre, en contournant le protocole standard. Il pourrait également ignorer une approche à long terme pour une solution plus rapide mais plus drastique basée sur des critères médicaux et autres.

5. Vos préférences

En tant que responsable de la facturation, j’ai vu ma part de cas où la commodité et les préférences personnelles étaient à la base de la demande d’une ordonnance ou d’un traitement spécifique.

Une jeune mère qui choisit de subir une chimiothérapie plus douce mais plus longue lorsque la norme est moins coûteuse, un traitement plus court mais débilitant peut être justifiée, mais les requêtes fondées sur des publicités marketing, les conseils d'amis et des membres de la famille ou une recherche Internet aveugle ne le seront pas.

Les professionnels de la santé pourraient être tentés de prescrire un médicament, de commander un test ou un scanner, pour faire plaisir (et garder) leur patient. S'appuyant sur des déclarations non vérifiées du patient, ils peuvent être amenés à conseiller des interventions sérieuses lorsqu'elles ne sont pas vraiment indiquées.

Non étayés par des dossiers médicaux fiables et appropriés, il sera difficile de prouver la nécessité médicale dans de tels cas.

Selon le point de vue, la nécessité médicale prend de nombreuses formes. Il suit généralement les protocoles établis. Lorsque votre assurance émet un refus, elle le fait pour des raisons spécifiques, notamment des politiques publiées, des directives de la FDA ou des pratiques médicales standard. Parmi les autres explications valables, citons l'absence de dossiers médicaux, une justification insuffisante ou une autorisation manquante.

Jusqu'à ce que l'assureur reçoive la preuve de la nécessité d'un service inhabituel dans votre cas particulier, l'attente d'un changement de décision peut être une cause perdue.