Votre liste de médicaments: comment ça marche et ce qu'il faut savoir

Si vous avez déjà eu à surmonter des obstacles pour obtenir une ordonnance couverte par votre assurance maladie, vous avez une connaissance de base des listes de médicaments.

En matière d'assurance maladie, les médicaments sont différents des autres coûts médicaux. Les assureurs ne paient pas les ordonnances au moyen d’une facturation codée, comme ils paient pour les visites chez le médecin, les examens ou les services hospitaliers. Au lieu de cela, ils ont des formulaires ou des listes de médicaments approuvés qu’ils s’engagent à aider à couvrir. Ainsi, lorsque vous remplissez votre ordonnance, vous ne payez pas le plein prix.

Le processus de formulaire est censé économiser de l’argent pour vous et votre assureur, mais c’est souvent un problème. Pour couvrir un médicament coûteux, vous devrez peut-être en essayer un autre ou demander à votre médecin de prouver que vous en avez besoin, ce qui peut prendre des semaines.

Même si vous n'êtes pas confronté à une telle situation pour le moment, prenez quelques minutes pour apprendre le fonctionnement des listes de médicaments. Cela pourrait vous faire économiser un bras et une jambe et un mal de tête en bas de la route.

Comment les listes de médicaments sont déterminées

Les médicaments figurant sur un formulaire sont choisis par un groupe d'experts indépendants de votre compagnie d'assurance, connus sous le nom de comité pharmaceutique et thérapeutique (P & T). Ces groupes comprennent des médecins, des infirmières, des pharmaciens et d’autres experts cliniques.

Le comité P & T développe, gère et met à jour le formulaire sur lequel il travaille. Le groupe se réunit régulièrement pour discuter des nouveaux médicaments, des données de sécurité, des informations de prescription approuvées par la FDA, des résultats d’essais cliniques et des recommandations des médecins afin de maintenir le formulaire à jour. En conséquence, les médicaments figurant sur le formulaire peuvent changer à tout moment.

Le comité laisse généralement les décisions relatives aux coûts à l'assureur ou au responsable des avantages de la pharmacie, qui est une société tierce qui exploite le formulaire. Lorsque deux médicaments ou plus ont la même efficacité et la même innocuité, et le même prix, les deux peuvent être inclus dans le formulaire, bien que d’autres facteurs puissent entrer en jeu.

Comment fonctionnent les listes de médicaments

Les listes de médicaments sont souvent définies comme des listes de médicaments que votre assureur accepte de payer, au moins partiellement, pour une maladie ou une indication donnée. C’est vrai, c’est une liste compliquée qui comprend également un processus vous permettant d’obtenir le médicament qui convient à votre maladie, qui peut ne pas être le premier que votre médecin vous a prescrit.

Les formulaires sont divisés en deux à cinq groupes en fonction du prix, appelés niveaux. Chaque niveau est généralement associé à une quote-part, qui est un taux forfaitaire que vous payez pour le médicament à la pharmacie. Voici un exemple de formulaire commun à quatre niveaux, bien que le vôtre puisse être légèrement différent:

• Copay Tier 1, 20 dollars: médicaments à très faible coût, principalement des génériques.
• Copay de 40 $ de niveau 2: médicaments génériques plus coûteux et médicaments de marque à faible coût.
• Niveau 3, Copay à 60 $: médicaments de marque pour lesquels il n’existe pas de générique.
• Niveau 4, 100 $ + quote-part: médicaments les plus coûteux ou médicaments spécialisés tels que la chimiothérapie.

Dans certains régimes de soins de santé, vous devez payer le plein prix pour les médicaments jusqu’à ce que vous ayez atteint votre franchise, avant de pouvoir vous contenter de payer en copays - c’est le cas le plus courant dans un régime d’assurance maladie à franchise élevée. Au lieu des copays, les autres formulaires peuvent utiliser la coassurance, dans laquelle vous payez un pourcentage du coût du médicament, généralement entre 10% et 40%.

En outre, les listes de médicaments varient d’un assureur à l’autre et peuvent comporter l’une des restrictions suivantes:

• Autorisation préalable: Votre médecin peut être amené à demander à votre assureur l'autorisation de prescrire un médicament spécifique.
• Thérapie par étape: Avant de pouvoir utiliser un nouveau médicament ou un médicament coûteux, vous devez d'abord essayer un médicament à prix réduit pour la même indication.

Ces processus peuvent prendre un certain temps, mais ils ont pour objectif de réduire les coûts pour votre assureur et vous-même. Jennifer Luddy, porte-parole d’Express Scripts, le plus grand gestionnaire d’avantages pharmaceutiques du pays, explique que, dans de nombreux cas, «il existe des médicaments plus récents et plus coûteux qui, bien que novateurs et utiles pour certains patients, ne soient pas nécessaires pour la population en général». Dans de nombreux cas, un médicament similaire qui fonctionne aussi bien et coûte moins cher est disponible.

Travailler dans votre formulaire

Votre part du coût des médicaments dépendra du type de régime d’assurance que vous avez et du niveau auquel le médicament est administré. Dans un plan de santé plus guidé, tel qu’une HMO ou une EPO, votre médecin a probablement une connaissance pratique de votre formulaire et sait quels médicaments prescrire, ou peut facilement le consulter. Si vous avez un plan PPO ou un plan de point de service, vous trouverez peut-être utile d’apporter une copie de votre formulaire lors de vos visites, que vous l’imprimiez à partir de votre portail d’assurance ou que vous en apportiez une copie électronique.

Si un médicament que vous prenez est retiré du formulaire, votre assureur devrait vous en informer par écrit. Si vous êtes un bénéficiaire de Medicare et que votre médicament ne figure plus dans le formulaire, vous pouvez également recevoir un traitement d’une durée de 60 jours afin que vous ayez le temps de passer à un autre médicament.

Dans le cadre de vos avantages pharmaceutiques, vous pourrez peut-être économiser de l'argent en modifiant le mode d'obtention de vos médicaments. La plupart des formulaires vous permettent de recevoir vos médicaments par courrier plutôt que de vous rendre dans une pharmacie traditionnelle. Si vous avez des questions sur vos médicaments, vous pouvez appeler le service de vente par correspondance et demander à ses pharmaciens, tout comme vous le feriez si vous alliez dans une pharmacie en personne.

Vous ne savez peut-être pas que, comme les médecins et les hôpitaux, les pharmacies peuvent également appartenir à un réseau de fournisseurs. Les assureurs ont souvent des pharmacies de réseau préférées qui offrent des prix plus bas pour vous et votre assureur pour certains médicaments."Certains régimes offrent des réseaux étendus, mais d’autres peuvent également offrir un" réseau de pharmacies privilégié "", explique Luddy. "Si votre plan a un réseau préféré, vous aurez probablement une quote-part inférieure si vous utilisez une pharmacie dans ce réseau préféré."

Consultez le site Web de votre régime de soins de santé pour savoir s’il existe une pharmacie de choix ou une vente par correspondance.

Lacie Glover est rédactrice à Investmentmatome, un site Web sur les finances personnelles. Courriel: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.