Couverture santé et explication de vos prestations

Après un séjour à l'hôpital ou une visite ambulatoire, vous pouvez recevoir plusieurs factures et au moins une déclaration disant «pas une facture». Il s'agit de votre explication des avantages, ou EOB.

À première vue, cela pourrait vous donner une foule de chiffres et de sottises et vous pourriez même être tenté de le jeter à la poubelle. Ne pas. Pour chaque facture médicale que vous recevez, vous devriez recevoir une explication de votre assureur, bien que parfois plus d'une facture médicale soit reflétée sur un EOB. Votre EOB est le seul moyen de savoir quels services médicaux sont couverts par votre régime d’assurance maladie. Vous en aurez besoin si la couverture vous est refusée ou si vous souhaitez négocier votre facture.

Voici comment vous assurer que votre couverture d'assurance maladie a été appliquée correctement. Cela vous aidera si vous avez déjà lu la facture médicale détaillée de vos services, mais vous pouvez vérifier certaines parties du formulaire EOB sans la facture.

" PLUS: Comment lire votre facture médicale

Premiers pas

En plus de la facture médicale, vous voudrez avoir d’autres documents à votre disposition, à commencer par le résumé des prestations de votre régime d’assurance. Le récapitulatif décrit le plan d’assurance que vous avez acheté, y compris les services que vous devez payer de votre poche et votre part des coûts des traitements et examens couverts.

Si vous ne disposez pas du résumé du plan, vous pouvez le télécharger à partir du portail client de votre assureur ou appeler le service à la clientèle pour le recevoir.

Le portail client en ligne de votre plan de santé peut également contenir un exemple d’explication des avantages disponibles; la plupart des grands assureurs font. Examinez l’exemple de votre plan avant de commencer à lire le vôtre. Étant donné que les styles EOB diffèrent d’une entreprise à l’autre, l’échantillon fourni par votre assureur est le meilleur moyen de comprendre les sections confuses de votre EOB.

Quoi comparer avec votre facture médicale

Tout d’abord, assurez-vous que vos informations d’identification sont correctes sur votre facture médicale et EOB, ainsi que votre numéro de police. Les erreurs d'écriture sont faciles à commettre et une petite erreur peut entraîner le rejet de l'intégralité de la demande par votre assureur maladie.

Bien que les factures médicales regorgent de codes que vous voudrez consulter pour vous assurer que les accusations sont correctes, vous n'aurez probablement pas à vous inquiéter à leur sujet lors de la lecture de votre EOB. «Je commencerais par faire correspondre les montants en dollars et les conditions médicales», déclare Cheryl Welch, présidente de Bill Bill Advocates de Hudson Valley Medical. Les montants en dollars figurant sur votre facture doivent correspondre aux sections «Montant facturé» ou «Montant facturé» de votre EOB, généralement le premier montant indiqué.

Montant de la charge ou montant facturé: un prix pour chaque service médical ou traitement, ou ce qui vous aurait été facturé si vous n'aviez pas d'assurance maladie.

Lieu de service: Cela peut ou peut ne pas être répertorié sur votre EOB, avec un code «emplacement». Ces codes sont souvent en place car votre plan peut ne couvrir que certaines procédures si elles sont effectuées dans un environnement spécifique, tel qu’un hôpital ou un établissement de soins d’urgence.

Que comparer avec votre résumé de plan

Le but de lire votre EOB est de vous assurer que la demande d’assurance a été traitée correctement pour votre visite. Comparez votre résumé des prestations avec ce que votre assurance a réellement payé.

Copaiement et coassurance: le montant que vous payez pour chaque service, qu'il s'agisse d'un forfait (copay) ou d'un pourcentage (coassurance). Dans certains cas, il peut s’agir du seul montant dont vous êtes responsable et, pour les soins ambulatoires, vous l’avez probablement payé lors de la visite. Vos copays et votre coassurance doivent être clairement répertoriés pour chaque service couvert dans le sommaire de votre plan.

Déductible: le montant que vous payez avant que votre régime couvre une plus grande partie de vos factures. Surtout si vous avez été hospitalisé, vous devrez peut-être payer la totalité de votre franchise pour cette visite, ainsi que la coassurance indiquée dans le résumé de votre police. Tous les services qui ne sont pas couverts par votre plan de santé, comme indiqué dans le résumé de votre plan, ne comptent pas pour votre franchise.

Détails dans les chiffres

Outre les informations ci-dessus, d'autres numéros, termes et codes apparaissant sur le module EOB risquent de ne pas vous être familiers. Cela reflètera principalement les montants en dollars facturés et payés pour vos services médicaux.

Montant autorisé ou «réduit»: Si le fournisseur est dans votre réseau d’assurance, il s’agit du montant convenu entre votre compagnie d’assurance et votre fournisseur de soins de santé. Si une ligne est vide pour cette colonne, votre assurance ne couvre probablement pas ce service.

Frais non couverts: C'est la différence entre la charge et le montant autorisé. S'il est égal à la charge, vous n'êtes pas couvert pour ce service et l'EOB doit comporter un code de remarque ou de raison.

Remarque ou code de raison: Lorsque votre assureur ne paie pas de frais, l’explication des avantages doit indiquer un motif, tel qu’un médecin hors réseau, un service non couvert ou une franchise non couverte. Tous les codes ou raccourcis doivent être expliqués dans un index ou une clé.

Montant du paiement: le montant en dollars que votre compagnie d'assurance s'engage à payer pour la visite. Dans la plupart des cas, le paiement a été effectué avant la réception de votre EOB.

Due du patient: le montant que vous êtes responsable de payer au fournisseur. Cela devrait être votre quote-part, votre coassurance, vos charges déductibles et vos charges non couvertes.Si votre fournisseur essaie de vous facturer toute différence entre le montant autorisé et le montant couvert, la «facturation du solde» est considérée et ne compte pas dans votre franchise. Certains États protègent les consommateurs contre une facturation équilibrée avec des lois sur les «factures médicales surprises»; Pour savoir si vous êtes protégé, appelez le service des assurances de votre État.

Mettre tous ensemble

Dans un monde idéal, votre fournisseur soumet une réclamation, la visite est facturée correctement, tous les fournisseurs sont connectés au réseau et vous n'êtes facturé que pour le montant que votre EOB dit «dû du patient».

Mais beaucoup peut aller mal. Votre solde pourrait être facturé ou il pourrait y avoir une erreur dans le service de facturation de votre hôpital ou dans le service de réclamations de votre assureur.

Prenez le temps de lire chaque accusation séparément pour vous assurer que votre couverture était correcte. Si vous ne le pensez pas ou si vous ne comprenez pas les détails, écrivez toutes vos questions et appelez le service à la clientèle de votre assureur.

D'autre part, si vous pensez que votre assurance a été facturée incorrectement, appelez d'abord votre hôpital ou votre fournisseur et demandez une copie de votre dossier médical, qui devrait détailler tous les services pour lesquels vous êtes facturé. Ensuite, utilisez un outil tel que FairHealth pour déterminer les frais raisonnables correspondant aux services que vous avez reçus.

Si vous pensez toujours que vous avez été facturé de manière injuste, vous pouvez essayer de négocier des frais ou demander à un avocat comme Welch de vérifier la facture médicale et l’EOB pour rechercher les erreurs éventuelles. «La plupart proposent un audit gratuit et ne vous facturent que si nous pouvons vous faire économiser de l'argent», déclare Welch, qui facture un pourcentage d'économies, comme le font de nombreux avocats.

Dans les situations de surrégime extrême, un avocat qui connaît le secteur médical peut être votre meilleure chance d’économiser de l’argent.

Lacie Glover est rédactrice à Investmentmatome, un site Web sur les finances personnelles. Courriel: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.