Loi sur les soins abordables: gardez un œil sur le trou dans le beignet

Jamais une situation aussi triste ne fut recouverte d'un nom aussi inoffensif. Voici le scénario: vous êtes membre de Medicare et vous joignez les deux bouts. Mais ensuite, vos dépenses médicales (sans parler de votre douleur et de votre souffrance personnelles) commencent à devenir incontrôlables. Tout comme vous vous demandez si vous pouvez gérer tous les frais que vous payez pour vos médicaments, il s’avère que vous avez atteint le maximum de vos prestations de médicaments sur ordonnance Medicare Part D. Et vous n’obtiendrez plus rien tant que vous n’avez pas vraiment mal, et ce qu’ils appellent une couverture catastrophique entrent en jeu. Le bingo! Vous êtes dans le trou de beignet.

Cela ne vous semble-t-il pas une si bonne chose? En 1966, cela signifiait que vous deveniez soudainement responsable de 100% du coût de vos médicaments. Mais les compagnies d’assurance doivent aussi gagner leur vie, et l’un des moyens pour le faire est de limiter le montant des médicaments sur ordonnance qu’elles paieront. La plupart des gens n’atteindront pas le Coverage Gap (le terme officiel désignant le trou du beignet) la plupart des années, aussi les assureurs fixent-ils leurs tarifs sur ce fait pour rester compétitifs. Et les quelques-uns d’entre nous qui y parviendrons auront droit à une couverture catastrophique (lorsque nous ne sommes responsables que de 5% du coût de nos médicaments) afin que tout le monde soit heureux. Ou du moins compétitif.

Comme vous l’avez peut-être entendu, l’une des choses que fait la Loi sur les soins abordables du Président Obama est de faire face au trou du beignet. On a fait grand cas des premières consultations de M. Obama avec les sociétés pharmaceutiques, mais l'une des concessions qu'il leur a adressées était l'engagement de subventionner une partie du coût des médicaments d'ordonnance dans ce pays-bas entre les médicaments d'ordonnance standard Medicare Partie D couverture et le bord du trou de beignet, qui apparaît cette année lorsque le coût total de vos médicaments dépasse 2 930 $. Incidemment, vous rencontrez le fond du trou lorsque le coût total de vos médicaments (hors génériques) dépasse 4 700 USD pour 2012. Chaque année, le seuil augmente légèrement et le compte recommence.

Comme indiqué dans le graphique ci-dessus, les personnes bénéficiant d'une couverture Medicare Part D paient actuellement 50% du coût des médicaments de marque, et un peu plus pour les génériques. À l’horizon 2020, une combinaison de fonds publics et de contributions des fabricants subventionnera 75% du coût des deux types de médicaments, ce qui nous laisse avec une quote-part de 25%. Cela semble être un bon exemple de partenariat public / privé. Comme le note l'AARP, 50% de la réduction sur les médicaments de marque sont payés par les sociétés qui les fabriquent et le reste par le gouvernement fédéral. La réduction sur les médicaments génériques (où les prix n’ont pas été aussi gonflés) est entièrement payée par le gouvernement fédéral.

Est-ce que tout le monde aime ces réductions? Pas assez. Selon USA Today:

«L'American Action Forum, un groupe de réflexion conservateur, a déclaré que la réduction des prix pour les bénéficiaires de Medicare augmenterait le coût des médicaments pour tous les autres. Aucune étude n'a encore montré de corrélation, bien que des experts du secteur aient indiqué qu'il serait peut-être trop tôt pour le savoir, car les remises ont commencé en 2011. Le groupe a également prédit que les primes augmenteraient pour les bénéficiaires de Medicare. "

Le directeur de Medicare, Jonathan Blum, n'était pas d'accord:

«Toutes les preuves suggèrent le contraire. Alors que les coûts à la charge ont diminué, les primes moyennes pour un régime de médicaments sur ordonnance Medicare ont diminué. ”

Mais ne comptez pas encore tout à fait le trou dans le beignet. Puisque combler l'écart fait partie de la loi sur les soins abordables, que le candidat à la présidence, Mitt Romney, s'est engagée à abroger, le blob sucré pourrait encore nous inquiéter à nouveau.

Avis d'experts

Harriet Hoffman, consultante en assurance-maladie et en sécurité sociale pour les personnes âgées:

«Je connais de nombreux cas dans lesquels un individu dans le trou du beignet ne peut pas se permettre d'acheter des produits pharmaceutiques coûteux, tels que des médicaments anti-nausée efficaces ou des médicaments contre la migraine, nécessaires pour les maladies chroniques. En raison de la Loi sur les soins abordables, les consommateurs ont déjà commencé à bénéficier de réductions sur les médicaments qu’ils achètent alors qu’ils se trouvent dans le gouffre: 50% de réduction sur les médicaments de marque et 14% de réduction sur les médicaments génériques en 2012. Ces réductions augmenteront chaque année le trou de beignet sera complètement disparu. C'est un avantage énorme pour les aînés.

À mon avis, les fabricants de médicaments sont en mesure de maintenir les prix élevés pour les bénéficiaires de Medicare car le Congrès n'a pas voulu abolir l'interdiction faite à Medicare de négocier directement les prix avec les compagnies pharmaceutiques, ce qui aiderait certainement les bénéficiaires individuels et aiderait Medicare à rester solvable.. La Veterans Administration le fait depuis des années et maintient les prix beaucoup plus bas. »

Clarice W. Dowdle, directrice de l'exploitation et fondatrice de SeniorCareGivingToday.com:

«La fermeture de ce gouffre est essentielle pour notre population vieillissante en raison des coûts excessifs des médicaments, de la fréquence d'utilisation et des coûts des médicaments nouveaux et innovants qui n'étaient pas encore disponibles sous forme générique. Si Obama est réélu, cela gardera le cap comme prévu. Si Romney est élu, il a promis de faire appel à Obamacare et tous les paris sont ouverts quant à l’orientation future de cette question. Ce qui est certain, c’est le vainqueur ici, ce sont les entreprises pharmaceutiques de plusieurs milliards de dollars qui continuent à engranger des profits énormes."

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