Conseils pour contester une demande d'indemnisation refusée

Lorsque vous avez besoin de soins médicaux, la dernière chose à faire est de vous demander si votre assurance-maladie les couvrira. Malheureusement, votre demande de remboursement de frais médicaux peut être refusée pour plusieurs raisons. Heureusement, vous avez la possibilité de demander à la compagnie d’assurance de revenir sur sa décision.

Votre droit d'interjeter appel d'une demande refusée a été élargi en vertu de la Loi sur les soins abordables. À présent, votre compagnie d’assurance doit vous expliquer pourquoi votre demande a été refusée et vous disposez d’un délai de six mois pour faire appel.

" PLUS: 5 raisons pour lesquelles votre régime d'assurance maladie refuse votre demande de remboursement

Vous pouvez maximiser les chances de succès de votre appel en suivant ces conseils.

1. Comprenez pourquoi votre demande a été refusée

Avant de pouvoir lutter contre une revendication refusée, vous devez comprendre pourquoi cette demande a été refusée. Votre explication des avantages, un formulaire standard envoyé par la compagnie d’assurance chaque fois que votre demande d’indemnisation est approuvée ou refusée, utilise des codes pour expliquer comment la compagnie est parvenue à sa décision. La plupart des EOB fourniront également une clé aux codes afin que vous puissiez savoir ce qu’ils signifient. Si vous ne savez toujours pas pourquoi la demande a été refusée, appelez la société et demandez. Vous avez le droit d'accéder à cette information et l'assureur a la responsabilité de l'expliquer dans des termes que vous pouvez comprendre.

2. Éliminez d'abord les problèmes faciles

Parfois, votre demande a été refusée uniquement à cause d'une erreur de saisie de données, telle qu'un nom mal orthographié, un numéro d'identification d'assurance ou une date de service erronée. Lisez attentivement tous les documents de votre compagnie d'assurance et recherchez les erreurs. Si vous en trouvez un, demandez à la compagnie d'assurance de le corriger avant de continuer. S'il s'agissait d'une erreur de la part de votre médecin, demandez-lui de corriger le problème et de soumettre à nouveau la demande.

3. Rassemblez vos preuves

Assurez-vous de disposer de toutes les preuves démontrant que les services que vous souhaitez couvrir sont médicalement nécessaires. Les références, les ordonnances de votre médecin et toute information pertinente sur vos antécédents médicaux peuvent aider votre demande à faire approuver votre demande la deuxième fois. Vous ou votre médecin voudrez également vous référer au bulletin de politique médicale ou aux directives de votre régime de soins de santé concernant le traitement que vous avez reçu. Ceux-ci sont souvent disponibles en ligne sur le site Web de votre régime de soins de santé.

4. Soumettez les bons papiers

Vous devrez peut-être écrire une lettre à votre compagnie d'assurance. Si vous le faites, assurez-vous d'inclure votre numéro de demande et le numéro sur votre carte d'assurance maladie. Mais votre demande peut être traitée plus rapidement si vous utilisez le formulaire d’appel standard de la compagnie d’assurance. L’explication des avantages que vous avez reçus devrait vous indiquer comment faire appel de la décision ou vous pouvez appeler directement votre compagnie d’assurance pour savoir comment faire appel.

5. Restez organisé

La compagnie d’assurance dispose de son propre système interne de suivi de votre réclamation médicale et de tout recours ultérieur. Vous devez être tout aussi organisé pour vous assurer de suivre tous les détails qui peuvent faire la différence. Conservez tous vos documents au même endroit et prenez des notes avec soin lors de chaque appel téléphonique avec la compagnie d'assurance. Demandez le nom et le titre du poste de la personne à qui vous parlez et notez la date de la conversation et les étapes suivantes. Vous devez également demander ce que l’on appelle un «numéro de référence d’appel» et, si un appel est soumis, obtenir le «numéro d’image du document». Cette information vous aidera à défendre votre cause et à faire en sorte que le prochain agent du service clientèle auquel vous parlez puisse rapidement accédez à tous les fichiers nécessaires pour vous aider à faire avancer le processus d'appel.

6. Faites attention à la chronologie

Il est facile d’appeler une fois la compagnie d’assurance et de l’oublier, mais vous devez faire un suivi. Mettre en place un système pour vous rappeler de suivre. Si un agent du service clientèle vous dit qu'il va soumettre votre demande de nouveau et qu'il faudra environ une semaine pour le traiter, notez dans votre calendrier que vous devez rappeler dans une semaine pour vérifier le statut. Si vous appliquez une légère pression, la société sera plus susceptible de faire passer votre demande d’indemnité dans le pipeline.

7. Ne tirez pas sur le messager

Avoir une demande refusée est effrayant. Si vous attendez l’approbation préalable avant de pouvoir effectuer des tests ou une procédure nécessaire, cela peut être encore pire. Mais n'oubliez pas que la personne à l'autre bout du fil n'est probablement pas la personne responsable du refus de votre demande. Elle pourrait être un allié précieux, alors traitez-la avec courtoisie et respect. Si vous vous énervez, expliquez que vous êtes très préoccupé par votre cas mais que vous savez que ce n’est pas sa faute.

8. Prenez-le au prochain niveau

Jusqu'à présent, vous avez interjeté appel de la décision directement auprès de votre compagnie d'assurance. Mais si votre demande est refusée une seconde fois, vous aurez peut-être encore une chance de changer d’avis. La Loi sur les soins abordables exige que les États mettent en place un processus d'examen externe des demandes de remboursement de frais médicaux. Consultez le site des centres de services Medicare et Medicaid pour savoir si votre état a déjà mis en œuvre les nouvelles directives.

9. Accélérer les choses

Si vous avez un besoin urgent de soins médicaux, vous ne pourrez peut-être pas attendre que le processus de recours interne de la société soit achevé. «Vous pouvez former un appel accéléré si le calendrier du processus d'appel standard met gravement en péril votre vie ou votre capacité à retrouver le maximum de fonctionnalités», explique Healthcare.gov. Dans de tels cas, introduisez simultanément des appels internes et externes.Si vous êtes trop malade pour en prendre soin vous-même, votre médecin peut former un recours externe en votre nom.

Formulaire de réclamation d'assurance via Shutterstock.