Cinq conseils sur l'avantage de Medicare

Par Martine G. Brousse

En savoir plus sur Martine sur notre site Demander à un conseiller

En tant que responsable de la facturation, j'ai souvent constaté que de nombreux patients âgés étaient mal informés de leur couverture Medicare. Un manque de compréhension de base se traduirait par des retards, des coûts plus élevés et un stress accru. Comprendre cinq points fondamentaux pourrait aider ces patients à obtenir des soins appropriés et rapides et à économiser leur argent et leur santé mentale.

1. Il existe plusieurs régimes d'assurance-maladie.

Au début était Medicare. Surnommé «directement» par les acteurs du domaine médical, cet Original Medicare (OM ou MCR) comprend:

• Partie A: hôpital, soins infirmiers et soins palliatifs
• Partie B: médecins, laboratoires, tests et équipements médicaux durables
• Partie D: médicaments sur ordonnance (dispensés hors d'un hôpital ou d'un bureau)

La participation du patient est minime. Les fournisseurs de soins de santé rendent des services, envoient une facture et se font payer rapidement, un exemple parfait du processus de «paiement à l'acte» (FFS), dont il a été question récemment. Le gouvernement fédéral administre l'OM.

Créés il y a quelques années pour réduire les coûts, les régimes Medicare Advantage (MA) sont administrés par des sociétés d'assurance privées. Ceci est aussi appelé la partie C.

2. Savoir si vous avez OM ou MA.

Savoir quelle couverture vous avez est essentielle. Assumer et dire au bureau du médecin que vous avez souscrit à Medicare est inexact si ce que vous avez est un plan d’AMM. Dans le secteur, «Medicare» signifie Original Medicare. Il jamais signifie avantage de l'assurance-maladie.

Une fois inscrit dans un plan Medicare Advantage (MA), vous transférez vos prestations Original Medicare (OM) à une compagnie d’assurance privée qui, à son tour, fournit une couverture, administre votre plan et règle vos demandes.. Vous avez maintenant l'équivalent d'une politique commerciale, soumise à des directives, exigences et limitations spécifiques. Votre médecin peut avoir besoin d'un contrat direct avec cet assureur ou d'autorisations requises avant que les services soient rendus.

Votre carte Medicare (avec votre numéro de sécurité sociale suivi d'une lettre) n'est plus valable pour le paiement des demandes de remboursement; seul celui émis par la compagnie d’assurance privée est.

3. Les conditions de couverture varient.

Les régimes d’assurance maladie ne sont pas basés sur le même protocole simple utilisé par MCR «se faire payer facilement tant que vous suivez les directives de base bien connues du public», bien qu’ils soient tenus de couvrir les mêmes avantages (visites chez le médecin, services ambulatoires et ambulatoires, services d’urgence). soins préventifs, tests et laboratoires, soins de santé mentale, thérapie physique, soins à domicile limités, soins infirmiers et soins palliatifs, certaines fournitures et traitements pour toxicomanes / alcooliques).

Les protections visuelles, dentaires et auditives ne sont pas couvertes par l'OM. Vous pouvez acheter ces options séparément si elles ne sont pas incluses dans la politique de MA.

Notez que les plans d’assurance maladie peuvent coûter plus cher que les primes que vous payez déjà à Medicare.

Il existe deux plans de base MA:

• Les patients HMO doivent recevoir des services via un réseau exclusif. Les abonnés sont affectés à un IPA (groupe médical) local et à un PCP (médecin de soins primaires) qui supervise l'ensemble de vos soins et délivre les autorisations obligatoires. La couverture de la partie D doit être achetée auprès du même HMO.
• Non-HMO (FFS ou PPO). Ce type de plan semble indiquer que les restrictions ne s'appliquent pas. Attention: votre responsabilité finale peut augmenter si votre fournisseur de soins médicaux n'a pas de contrat avec votre plan de santé ou si une autorisation n'a pas été obtenue. Le fait que votre médecin soit un fournisseur d’OPP ne signifie pas qu’il est disposé ou capable d’accepter des patients atteints d’AMM. Les plans d'OPP sont par définition commerciaux. Il faut faire preuve de prudence lorsqu’on utilise les termes «PPO» ou «FFS» dans le contexte de Medicare.

4. Cela peut vous coûter cher.

Trop de patients optent pour une police d’assistance médicale pour découvrir qu’ils ne peuvent plus consulter leur médecin ou que leur passif financier est considérablement plus élevé en janvier. Bien qu'il existe d'excellentes raisons de choisir un plan d'EM - rabais d'ordonnance, aucune quote-part de 20% et une limite de la quote-part annuelle des coûts - d'autres problèmes financiers peuvent affecter de manière inattendue et négative votre résultat net.

La plupart des régimes d'AM comportent des droits d'entrée, des franchises et des limites personnelles, qui doivent être respectés avant le paiement intégral des demandes. Certains services peuvent être soumis à une responsabilité de coassurance illimitée.

5. L'aide est disponible.

Pour en savoir plus sur les choix, les coûts, la couverture et les options de Medicare, visitez Medicare.gov. En Californie, HICAP fournit des informations et des conseils gratuits sur Medicare.

En conclusion

Les plans de master fonctionnent bien pour de nombreuses personnes âgées, mais il est conseillé de faire une recherche avant de s’inscrire, car votre choix est verrouillé pour l’année suivante.

Rappelez-vous: vous pouvez adhérer à un programme d’assurance-maladie, en changer ou le quitter pendant la période d’inscription ouverte entre mi-octobre et début décembre. Vous ne pouvez adhérer à un programme d’assurance maladie au cours de l’année que si celui-ci est classé 5 étoiles ou si vous venez juste de bénéficier de la couverture Medicare. Vous ne pouvez demander la désinscription et revenir à l’OM qu'entre le 1er janvier et le 14 février de chaque année.