Franchise de l'assurance maladie vs maximum de poche

L’assurance maladie peut être délicate à comprendre, surtout quand il s’agit de savoir quels frais vous allez payer, y compris les copays et la coassurance.

Il y a des limites annuelles à ce que vous devez payer, dans la mesure où vous utilisez des prestataires dans votre réseau d'assurance. Vous n’allez pas vous approcher des limites, sauf si vous avez besoin de nombreux services médicaux, et il existe deux types de limites: la franchise et le maximum annuel.

Voici comment ils fonctionnent.

Franchise d'abord, puis de poche maximum

Ce que vous payez va d'abord à votre franchise. Une fois que vous avez atteint ce montant pour l’année, des paiements supplémentaires s’accumulent en plus de ce montant déductible jusqu’à ce que vous atteigniez votre maximum. Nous allons expliquer le fonctionnement des limites, mais définissons-les d’abord:

Déductible: La franchise correspond au montant que vous êtes censé payer par an pour les services médicaux couverts par votre régime. Après avoir «respecté votre franchise», vous ne serez responsable que d'un pourcentage du coût du service (appelé coassurance), d'une quote-part ou d'un forfait, selon votre contrat.

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Maximum de poche: Ces frais post-déductibles s’additionnent, c’est là que le maximum de la poche entre en jeu. Une fois que vous dépensez autant en services réseau, votre assurance couvre 100% des avantages couverts pour le reste de l’année.

Les frais médicaux à prendre en compte dans votre franchise maximum dépendent du plan de votre plan de santé. Il est donc important de lire le résumé de votre police. Selon votre plan, l’un des scénarios suivants peut s’appliquer à vous:

• Les copays et la coassurance ne comptent généralement pas dans votre franchise.
• Dans certaines polices, vous devrez payer intégralement tous les services médicaux jusqu’à concurrence du montant de votre franchise.
• Votre assureur devra peut-être préalablement autoriser un examen diagnostique, tel qu'une analyse de sang, ou un examen d'imagerie, tel qu'une IRM ou une radiographie. Si vous n’obtenez pas d’autorisation, l’assureur peut refuser les frais et ce que vous payez ne sera pas comptabilisé dans vos limites de dépenses.

Si vous avez un régime de soins de santé à franchise élevée, votre franchise peut être aussi élevée que votre maximum, ce qui vous rend éligible pour un compte d'épargne-santé.

Limite des dépenses annuelles

Il est important de noter que tous les régimes ne comportent pas de franchise, mais que tous les régimes ont des maximums à la charge, ce qui est une exigence d’Obamacare.

Obamacare exige également que le gouvernement fédéral fixe des limites annuelles aux maximums qui s'appliquent à chaque régime de santé vendu en Amérique. Il existe différents maximums pour les régimes individuels et familiaux comprenant deux membres ou plus. En 2016, votre maximum ne peut dépasser:

• 6 850 $ pour un plan individuel.
• 13 700 $ pour un régime familial.

À partir de 2016, les limites individuelles s'appliquent à toutes les personnes bénéficiant d'une couverture, même celles qui participent à un régime familial. Par exemple, si trois personnes bénéficient d'un régime familial, le total des dépenses médicales que la famille consacre à ses dépenses ne peut dépasser 13 700 dollars. Toutefois, si une personne du régime engage des frais couverts supérieurs à 6 850 $ cette année, la limite individuelle s’applique.

Optimisez votre maximum de franchise et de déboursé

Ces limites sont élevées et seraient difficiles à payer pour la plupart des Américains. Vous avez plus de chances d’atteindre votre maximum déductible et immédiat si vous souffrez d’une maladie chronique, ou si vous avez besoin de plusieurs médicaments ou de soins coûteux. Si cela vous semble familier, ces directives peuvent vous aider à économiser sur vos soins:

• Restez dans le réseau de fournisseurs de votre plan autant que possible. Seuls les services intégrés au réseau sont comptabilisés dans vos franchises et vos maximums forfaitaires dans la plupart des forfaits.
• Savoir ce que votre plan couvre. Si un besoin médical, qu’il s’agisse d’un médicament de marque ou d’une chirurgie ambulatoire, ne soit pas couvert par votre police, l’argent que vous y dépenserez ne comptera pas dans votre franchise maximale.
• Avant d’obtenir des soins autres qu’une visite chez le médecin généraliste, tel qu’un examen d’imagerie ou une visite chez un spécialiste, vérifiez votre police pour savoir si vous avez besoin d’une autorisation préalable. Si tel est le cas, le médecin qui vous a recommandé ces soins doit obtenir l’autorisation en votre nom.
• Planifiez vos dépenses médicales chaque fois que possible, par exemple lorsque vous avez un bébé, une chirurgie programmée ou une procédure d'imagerie.
• Utilisez gratuitement les services de soins préventifs décrits dans votre politique. Obtenir des soins préventifs maintenant peut également réduire les coûts en attrapant et en traitant un problème de santé avant qu'il ne dégénère.

En fin de compte, choisir des soins de santé est une décision financière au même titre que tout ce que vous payez. En savoir plus sur l’assurance maladie avant l’arrivée de vos factures peut vous faire économiser beaucoup d’argent au fil du temps.

Lacie Glover est rédactrice à Investmentmatome, un site Web sur les finances personnelles. Courriel: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.