Comment les assureurs maladie luttent contre la dépendance aux opioïdes

Le nombre d'ordonnances rédigées pour les opioïdes, une classe d'analgésiques puissants, a considérablement augmenté ces dernières années. Il a alimenté une crise de dépendance à l'échelle nationale et une augmentation du nombre de décès par surdose.

Parce que les régimes de santé contrôlent les prix des ordonnances et l'accès pour la plupart des Américains, ils sont en première ligne de cette guerre contre la drogue - mais aucune approche ne résoudra le problème.

«La communauté médicale a développé une culture« sans douleur »et c’est un très gros obstacle à surmonter», a déclaré le Dr Douglas Nemecek, médecin en chef de la santé comportementale chez l’assureur Cigna. Il note que les médecins ont tendance à prescrire de très fortes doses d'analgésiques juste après une blessure, une maladie ou une opération, plutôt que des doses plus faibles, qui pourraient tout aussi bien fonctionner.

Pour faire face à la fois à la prévention et au traitement de la dépendance aux opioïdes, les compagnies d’assurance maladie utilisent leur influence pour modifier le comportement des médecins, des pharmaciens et des consommateurs.

Le problème des opioïdes en un coup d'œil

Exemples d'opioïdes

Noms de marques: Vicodin, Percocet, OxyContin, Percodan, Demerol

Prévalence

Les ordonnances d'opioïdes ont presque quadruplé depuis 1999, malgré le manque de preuves de leur efficacité à long terme et du risque sérieux de dépendance. Source: Centres de contrôle et de prévention des maladies.

Lien vers l'héroïne

L'héroïne est un opioïde. Selon une étude réalisée en 2013, l’abus d’analgésiques sur ordonnance ne conduit pas toujours à la toxicomanie, mais 79,5% des personnes qui ont consommé de l’héroïne pour la première fois ont également pris des analgésiques sur ordonnance à des fins non médicales. Source: Département américain de la santé et des services sociaux.

Dépendance aux opioïdes

Environ 2 millions d'Américains âgés de 12 ans et plus avaient un trouble de l'usage de l'analgésique et environ 591 000 avaient un trouble de l'usage de l'héroïne en 2015, dernière année pour laquelle des données sont disponibles. Source: HHS.

Des morts

Chaque jour, 91 Américains meurent d'une surdose d'opioïdes liée à l'héroïne ou à des analgésiques sur ordonnance. Source: CDC.

Que peuvent faire les assureurs contre les abus?

Les régimes Medicare et Medicaid prévoient des processus qui détectent les signes d’abus d’opioïdes et découragent les abus. De nombreuses sociétés d'assurance administrent ces régimes et ont étendu leurs processus aux membres de régimes privés et professionnels. Ceci comprend:

Modifier ou rejeter une ordonnance au point de vente. Les «modifications» des pharmacies sont des alertes informatiques qui signalent les problèmes possibles, notamment l’abus et l’abus de drogues. Par exemple, un contrôle de quantité signale à un pharmacien que plus de pilules que recommandé par la Food and Drug Administration ont été prescrites.

Signaler un mésusage potentiel d’opioïdes.Certains assureurs examinent les réclamations pour détecter des signes d'abus d'opioïdes. Ensuite, un assureur contacte généralement le membre, le pharmacien et tout médecin prescripteur impliqué dans un cas potentiel d’abus et crée un plan visant à réduire son utilisation. Si le patient et le médecin ne peuvent pas réduire la quantité ou la dose d’opioïdes, l’assureur pourrait éventuellement arrêter de payer l’ordonnance ou envoyer le cas à son équipe d’enquête.

Changements dans «autorisation préalable». Les médecins utilisent ce processus pour obtenir l’assurance de l’assureur afin de prescrire des médicaments qui seront facturés au régime. Les assureurs ont généralement exigé une autorisation préalable pour les médicaments de sevrage des opioïdes, ce qui retarde le traitement de la toxicomanie, mais pas pour les ordonnances d'opioïdes. Maintenant, certains assureurs annulent ces restrictions.

Actions des assureurs contre la dépendance aux opioïdes

	Examine les réclamations pour des signes d'abus ou d'abus de drogues	Nécessite une autorisation préalable pour les ordonnances d'opioïdes	Nécessite une autorisation préalable pour le traitement de la toxicomanie
Aetna	Oui	Varie selon le plan	Non
Hymne	Oui	Oui	Non
Cigna	Oui	Oui	Non
Humana	Oui	Non	Oui
Kaiser Permanente	Oui	Varie selon le plan	Varie selon le plan
Groupe UnitedHealth	Oui	Oui	Non

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Objectifs et résultats des assureurs maladie

Aetna Le Dr Mark Friedlander, médecin en chef de la santé comportementale de l’assureur, souhaite réduire les ordonnances aux opioïdes de ses membres de 50% d’ici 2022.

Tous les régimes d’assurance maladie de l’assureur couvrent les médicaments qui soulagent les symptômes de sevrage des opioïdes car, combinés à un traitement comportemental, ils constituent «de loin la meilleure forme de traitement pour une personne dépendante aux opioïdes», déclare Friedlander.

Aetna propose également un programme de blocage en pharmacie, qui peut obliger les participants à un régime à risque de dépendance aux opioïdes et ne pouvant réduire leur consommation pour exécuter des ordonnances dans une seule pharmacie. Cela peut réduire le nombre d'ordonnances d'opioïdes qu'un patient exécute.

Hymne Tracy Harrell, directrice des stratégies de pharmacie clinique, explique Tracy Harrell, qui a lancé son propre programme de verrouillage en avril 2016, car ses recherches internes montrent que de nombreux consommateurs qui abusent d’ordonnances utilisent plus d’une pharmacie.

Parmi les membres de l’Anthem signalés dans son programme de surveillance pour abus d’opioïdes, 15% sont «bloqués» dans une seule pharmacie et les 85% restants ont été en mesure de réduire la consommation d’opioïdes sans être bloqués, selon les données de sinistres, selon Harrell.

Cigna souhaite réduire de 25% d'ici à 2019 la consommation d'opioïdes d'ordonnance par rapport aux niveaux de 2015 et a pu réaliser des progrès significatifs dès le début, réduisant l'utilisation de 12% parmi tous les participants au régime entre avril 2016 et avril 2017.

Cigna insiste sur la collaboration avec les médecins pour réduire les prescriptions d'opioïdes et tente de leur fournir des traitements de la douleur autres que les opioïdes. La société rapporte que 158 groupes médicaux du réseau Cigna ont signé un engagement de réduction des ordonnances d'opioïdes et de traitement du trouble de l'usage des opioïdes comme une maladie chronique.

Kaiser Permanente emploie ses propres médecins et pharmaciens, ce qui lui permet d’agir plus directement contre le mésusage des opioïdes.

Par exemple, Kaiser Permanente en Californie du Sud a rééduqué les médecins sur la façon de prescrire des opioïdes en toute sécurité et a encouragé les pharmaciens à interroger les médecins au sujet des prescriptions à haut risque, parmi plusieurs autres mesures. Kaiser Permanente Southern California affirme avoir réduit de plus de 72% les ordonnances relatives aux opioïdes à action prolongée à plus haut risque pour les patients non cancéreux et les patients en soins palliatifs depuis janvier 2010.

Groupe UnitedHealth examine également les réclamations des membres pour comportement à risque, contacte des médecins qui prescrivent plus d'opioïdes que d'habitude et dispose d'un programme de blocage en pharmacie. La société a publié des résultats prometteurs: en 2015, UnitedHealth a déclaré avoir réduit de 41% le nombre de prescriptions d'opioïdes adressées à ses membres et de 45% le nombre de médecins prescrivant des opioïdes.

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Qu'est-ce qui nous attend

Attendez-vous à ce que les assureurs poursuivent et même développent leurs programmes d'opioïdes. Par exemple, Anthem veut s'assurer que tous ses membres recevant des médicaments pour traiter la dépendance sont également inscrits dans le conseil, ce qui rend le traitement plus efficace.

Lacie Glover est rédactrice à Investmentmatome, un site Web sur les finances personnelles. Email: [email protected] . Gazouillement: @LacieWrites .