Plans de santé commerciaux ou autoassurés

Les régimes d'autoassurance sont exemptés de nombreuses réglementations nationales en matière d'assurances, notamment celles qui offrent aux employés la possibilité de concevoir des ensembles d'avantages alternatifs, de recevoir de l'argent et des avantages des programmes de bien-être des employés, de bénéficier de certains avantages liés aux soins préventifs et d'être protégés du plafond des prestations à vie..

	Assuré commercialement	Auto-assuré
Qui paie les frais de santé?	L’employeur paie les primes à la compagnie d’assurance maladie; compagnie d'assurance paie les frais de santé	L'employeur paie tous les frais de santé
Qui fait le travail administratif?	Compagnie d'assurance	Employeur, ou l'employeur engage un tiers administrateur
Qui réglemente les régimes de soins de santé?	Gouvernements d'État et fédéraux	Gouvernement fédéral; les régimes sont exemptés de nombreux règlements sur les assurances

Les régimes d'autoassurance peuvent être plus économiques pour les employeurs. En supprimant le tiers, les employeurs sont en mesure de réduire le coût moyen des soins de santé. Cependant, l'inconvénient est que l'auto-assurance est beaucoup plus risquée pour les employeurs que les régimes commerciaux. Si un employé tombe gravement malade, les employeurs ayant des régimes d'autoassurance doivent payer le coût du traitement, qui peut atteindre des millions. En raison du risque accru des plans d'autoassurance, ils ne sont traditionnellement utilisés que par les grandes entreprises disposant des ressources et de la stabilité nécessaires pour couvrir ces risques; Cependant, les récents développements ont modifié la situation.

Controverse récente

Après l’annonce de la loi sur les soins abordables, certains assureurs ont commencé à proposer des régimes «d’autoassurance» dans lesquels les employeurs souscrivent à des polices d’assurance stop-loss, qui limitent le montant que les employeurs doivent payer en cas de frais médicaux élevés, réduisant ainsi le risque. des plans d'autoassurance. Dans ces régimes, les entreprises ne sont pas responsables des demandes de remboursement de frais médicaux dépassant la limite de stop-loss, qui peut atteindre 10 000 dollars. L'assureur paie le reste. En appelant ces programmes d'auto-assurance stop-loss, les assureurs sont dispensés de certains mandats de l'État (tels qu'énoncés dans la section ci-dessus). Cependant, certains critiques soutiennent que les limites de stop-loss en place signifient qu'il ne s'agit pas de polices d'autoassurance sur le plan technique.

Les critiques affirment que ces entreprises tentent de cibler les petites entreprises avec des travailleurs jeunes et en bonne santé, offrant uniquement ces soins aux employés à faible risque. En sélectionnant uniquement les groupes les plus en santé, ces entreprises réduisent la diversité de la clientèle restante et peuvent entraîner une augmentation des primes pour ces clients. En outre, ils profitent d'une faille de la loi sur les soins abordables. La Loi sur les soins abordables stipule qu'un assureur doit verser 80% du produit des primes sous forme de sinistres pour des polices de groupe ou individuelles, mais les régimes de protection contre les pertes sont exemptés de cette règle, ce qui permet à l'assureur de réaliser davantage de bénéfices et de fournir une couverture inférieure..

Les partisans, cependant, soutiennent que ces nouvelles polices d'assurance ne font que répondre à une nouvelle demande de soins de santé à faible coût pour les entreprises qui sont désormais tenues d'assurer leurs employés en vertu de la Loi sur les soins abordables. Plutôt que de profiter d'une échappatoire, les promoteurs estiment que ces régimes offrent une alternative indispensable à l'achat de régimes de soins de santé onéreux ou à la création de régimes d'autoassurance risqués pour les petites entreprises.

La législature de Californie est susceptible de débattre de cette question en décembre.

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