Couverture d’assurance-maladie: elle commence à changer vers minuit

Par Adria Gross

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Imaginez que vous alliez à la salle d'urgence avec des douleurs à la poitrine et que le médecin de garde vous envoie à l'USI pour une surveillance nocturne. Le lendemain matin, les douleurs ont cessé et vous êtes renvoyé chez vous… seulement pour recevoir une facture stupéfiante indiquant que votre séjour en USI n'était pas couvert en tant qu '«hospitalisation» par Medicare Partie A. Seuls les services du médecin étaient couverts en vertu de la partie B.

«Admis à l'hôpital» ne signifie pas toujours ce que les gens pensent que cela signifie, et cela a créé de la confusion, de grandes contrariétés et des factures d'hôpital énormes pour certains. Il découle des règles de «deux minuit» et «trois minuit» de Medicare.

Pour être couvert par Medicare Part A (hospitalisation et médicaments), une personne doit rester à l'hôpital pendant deux nuits ou plus en tant que patient admis hospitalisé. La règle des trois nuits d’hospitalisation est obligatoire pour que Medicare accepte de couvrir un séjour ultérieur dans un établissement de réadaptation ou dans un établissement de soins infirmiers spécialisé.

Un patient peut avoir l'impression qu'il a été admis et traité en hospitalisation alors qu'en réalité le traitement ou la procédure a été effectué en ambulatoire ou qu'il a été gardé sous observation en tant que patient externe. Dans ces cas, seuls les services de médecin et les services ambulatoires sont couverts par Medicare Part B, avec les franchises et copays associés. En outre, si un patient de Medicare quitte l'hôpital et est transféré dans un centre de désintoxication ou de réadaptation, les soins fournis dans cet établissement ne seront pas couverts par la partie A de Medicare à moins que le patient n'ait préalablement satisfait aux exigences de séjour de trois jours en hospitalisation. Cela ajoute beaucoup aux dépenses de soins de santé imprévues.

Couverture pour les procédures hospitalières ou ambulatoires

À l'heure actuelle, l'hôpital informe un patient qu'il est admis pour une chirurgie ou une intervention. C’est là que le problème commence pour beaucoup. Ce que le patient peut ne pas savoir et ne pas savoir clairement avant qu’il ne soit trop tard, c’est qu’il n’a pas été admis en tant qu’hôpital, mais en tant que patient externe (sous observation).

Cette situation est non seulement déroutante et déroutante; il a des ramifications majeures pour la couverture de Medicare. En ambulatoire, le patient doit payer pour:

• Chambre d'hôpital et pension.
• Médicaments.
• Frais de réadaptation / soins infirmiers spécialisés s’il se rend dans un centre de réadaptation après avoir quitté l’hôpital. Les frais quotidiens de réadaptation varient souvent entre 400 et 800 dollars par jour, sans compter les frais supplémentaires pour la thérapie physique, l’orthophonie et / ou l’ergothérapie.

Le site web Medicare déclare:

"Vous êtes un patient hospitalisé à partir du moment où vous êtes officiellement admis à l'hôpital avec un ordre de médecin. Le jour avant votre sortie est votre dernier jour d'hospitalisation.

"Vous êtes un ambulatoire si vous recevez des services d’urgence, des services d’observation, une chirurgie ambulatoire, des tests de laboratoire, des rayons X ou tout autre service hospitalier, et si le médecin n'a pas écrit un ordre pour vous admettre à l'hôpital en tant que patient hospitalisé. Dans ces cas, vous êtes un patient ambulatoire même si vous passez la nuit à l’hôpital.

"Remarque: Les services d'observation sont des services ambulatoires hospitaliers dispensés pour aider le médecin à décider si le patient doit être admis en hospitalisation ou s'il peut être libéré. Des services d'observation peuvent être fournis au service des urgences ou dans un autre secteur de l'hôpital.

«La décision d’admettre un patient hospitalisé est une décision médicale complexe basée sur le jugement de votre médecin et votre besoin de soins hospitaliers médicalement nécessaires. Une admission en milieu hospitalier est généralement appropriée lorsque vous pensez avoir besoin d'au moins deux nuits d'hospitalisation médicalement nécessaires, mais votre médecin doit l'ordonner et l'hôpital doit vous admettre formellement pour que vous puissiez être hospitalisé. "

Se déplacer rapidement est crucial

Au cours d'une récente période de trois jours, deux cas différents liés à cette question ont été adressés à MedWise Insurance Advocacy. Dans le premier cas, le patient était toujours à l'hôpital et a pu faire passer son statut de «patient ambulatoire admis, sous observation» à «patient hospitalisé». Cela a évité un lourd fardeau financier.

Dans le second cas, il était trop tard pour demander une modification. Avant son hospitalisation, le patient avait été informé de son admission. Au moment où il s'est rendu compte qu'il avait été admis en ambulatoire, il avait quitté l'hôpital et avait été envoyé dans un centre de réadaptation pendant cinq jours. Il était maintenant tenu de payer la totalité de la facture de réadaptation avant d'être libéré. Comme ce client était déjà sorti de l'hôpital, il était impossible de modifier le statut d'hôpital de «patient externe admis» en «patient hospitalisé admis».

Si un patient n’est pas couvert par la partie A et n’a pas de supplément pour Medicare, il sera couvert pour la partie B (soins ambulatoires) à seulement 80% du taux autorisé à 100%. De nombreux patients disposant d'un budget limité ne peuvent pas se permettre des frais aussi astronomiques et surprenants.

Ce que tu peux faire

Ce manque de transparence de la part des hôpitaux est pour le moins troublant. Que peut-on faire à ce sujet?

Les hôpitaux doivent mettre clairement en communication avec les patients leur statut d'admission et la couverture de Medicare en haut de tout plan de traitement. Les patients et leurs familles doivent être conscients du risque de confusion quant à la manière dont ils sont admis - «admission en hospitalisation» ou «admission en consultation externe» - et poser des questions à leurs médecins ou à leurs hôpitaux avant ou après leur admission à l'hôpital. Découvrez comment l'hôpital envisage de classer votre séjour par catégorie, et si les soins subaigus ultérieurs seront couverts et si le séjour minimum de trois nuits en hospitalisation est respecté.

Il est assez difficile de passer par des procédures médicales ou des chirurgies; il n’ya aucune raison d’aggraver la situation en découvrant que Medicare ne couvre pas les séjours à l’hôpital ou les traitements de réadaptation en raison du statut de patient hospitalisé ou non.