Qu'est-ce qu'une explication des avantages (EOB)?

Après avoir consulté le médecin, la plupart des gens reçoivent une explication des avantages, ou EOB, de leur compagnie d’assurance. Mais qu'est-ce que c'est? Habituellement, il est étiqueté «pas un projet de loi», mais il en a l'air. Si vous avez reçu un EOB et que votre réaction initiale était confuse, vous n'êtes pas seul. Voici la répartition d’un EOB typique.

Informations en haut de votre EOB

La partie supérieure de l'EOB comprend l'adresse et le numéro de téléphone du service client de votre compagnie d'assurance. Vous pouvez donc les appeler pour des questions. En haut, vous trouverez également votre nom, le nom du titulaire principal et votre numéro d'identification du patient. Si vous êtes le titulaire principal, votre nom y sera peut-être deux fois.

L’autre partie en haut est l’information de votre fournisseur de soins de santé. Dans de nombreux cas, il s’agira de votre médecin, mais si vous avez eu un travail d’imagerie ou de laboratoire, cela pourrait être le nom de l’établissement. Cette section aura également une date de traitement et un numéro de réclamation. Le numéro de demande n’est pas votre numéro d’identification ni votre numéro de police, chaque service facturé à votre assurance maladie ayant un numéro de demande différent. La date du processus est le jour où votre assurance finalise sa décision sur la réclamation.

Informations dans le corps de votre EOB

Au-dessous des informations d'identification, votre compagnie d'assurance inclut généralement une courte déclaration ou un tableau résumant la demande. La table est confuse, alors examinons-la en détail. N'oubliez pas que les compagnies d'assurance n'organisent pas leurs tables EOB de la même manière. Par conséquent, les colonnes que vous voyez peuvent être dans un ordre différent de celui indiqué ici.

Date de service: Chaque ligne commence généralement par la date du service - le jour où vous avez vu le médecin ou à quel moment la procédure a été effectuée. Si votre EOB est pour une procédure ambulatoire, chaque ligne aura la même date. Mais si vous étiez admis à l'hôpital et y passiez la nuit, ou si vous disposiez d'une série complexe de services, plusieurs dates pourraient être indiquées.

Codes de facturation médicaux: Chaque service que vous recevez est identifié par un code, qui détermine le mode de facturation. Il existe quatre types de codes pouvant apparaître sur votre EOB.

• Codes HCPCS: Cinq chiffres identifiant les fournitures et les médicaments utilisés lors d'une visite ambulatoire. HCPCS est le système de codification des procédures communes de Healthcare.
• Codes CPT: Cinq numéros utilisés pour identifier les procédures ou les tests effectués par un fournisseur. CPT est l'abréviation de Current Procedural Terminology. Les codes CPT font partie du HCPCS.
• Codes CIM-9: Système de codes attribué à chaque diagnostic et procédure. Les codes de la CIM-9 proviennent de la neuvième révision de la Classification internationale des maladies.
• Codes de revenus: Système permettant d'identifier l'emplacement d'une procédure ou d'un service d'hospitalisation et du montant en dollars associé à la procédure. Les codes de revenu sont associés aux trois autres codes et permettent de regrouper des charges similaires.

Il est important de noter que tous les EOB n’auront pas les quatre codes. Si votre EOB concerne une demande de règlement pour patient hospitalisé, il aura les codes de procédure de la CIM-9, les codes de diagnostic de la CIM-9 et les codes de revenu. Si l'EOB est destiné aux services ambulatoires, il aura uniquement les codes de diagnostic HCPCS, CPT et CIM-9.

Lieu de service: Ce code identifie l'installation que vous avez visitée. Votre compagnie d’assurance peut ne pas couvrir certaines procédures à moins qu’elles ne soient effectuées dans un cadre spécifique, tel qu’un hôpital ou un établissement de soins d’urgence.

Montant de la charge: C'est le montant que votre prestataire a facturé à votre compagnie d'assurance. C’est ce qui vous aurait été facturé si vous n’aviez pas d’assurance maladie.

Montant autorisé: Si le fournisseur appartient à votre réseau d’assurance, il s’agit du montant correspondant à chaque service approuvé par votre compagnie d’assurance et votre fournisseur de soins de santé. Si une ligne est vide pour cette colonne, votre assurance ne couvre probablement pas ce service.

Montant non couvert: C’est le montant que votre assurance ne paiera pas pour un service. S'il est égal au tarif, votre assurance ne couvre probablement pas ce service.

Code de raison: Ce code explique pourquoi un service n’a pas été couvert ou comment une demande a été traitée. Les codes de motif se trouvent généralement sur une page distincte ou après le tableau EOB.

Copaiement ou Copay: Le montant fixe que vous payez au départ pour chaque service. Pour de nombreux services, c’est le seul montant dont vous êtes responsable et vous l’avez probablement payé lorsque vous avez reçu le service. La quote-part ne compte pas dans votre franchise.

Déductible: Le montant que vous payez avant que votre plan couvre le service. La franchise peut ne pas s'appliquer à chaque service. Certains services peuvent être couverts et vous ne serez responsable que d’un copaiement. Vous serez responsable des services qui ne sont pas couverts par votre régime de soins de santé et ces paiements ne vont pas à votre franchise.

Montant de la prestation ou pourcentage couvert: Il s'agit du pourcentage couvert par votre assurance pour un fournisseur de réseau. Tous les objets EOB ne possèdent pas cette colonne, car elle est généralement fixée pour les fournisseurs du réseau et expliquée dans votre récapitulatif des avantages.

Montant du paiement: Le montant en dollars que votre compagnie d’assurance accepte de payer à votre prestataire. Dans la plupart des cas, ils ont effectué le paiement avant que vous receviez votre EOB.

Due du patient: Le montant que vous êtes responsable de payer au fournisseur. Si le montant est égal à la quote-part et que vous l'avez déjà payé, les coûts de ce service ont été couverts par vous et votre compagnie d'assurance.Si le montant de la quote-part est supérieur au montant du copaiement ou si vous n’avez pas déjà payé le copai au fournisseur, vous devez vous attendre à une facture du fournisseur.

Explication de l'image des avantages via Shutterstock.