Les assureurs maladie manquent le point sur «l'autonomisation»

Par Linda Adler

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J'ai récemment assisté à une conférence au cours de laquelle un groupe de cadres du secteur des assurances a parlé de technologies prometteuses qui se profilent à portée de main. Ils ont décrit des outils qui permettraient à leurs entreprises d’accéder plus efficacement aux données des patients afin de mieux comprendre les résultats, tout en utilisant simultanément les données de réclamations pour promouvoir une meilleure gestion des maladies.

Des termes tels que «participation du patient» et «responsabilisation du patient» ont été au centre des discussions, et les descriptions des cadres supérieurs suscitaient une fierté évidente, à savoir ce qu’ils pensaient pouvoir fournir de meilleurs soins aux patients.

C’était donc décevant qu’à mon retour à mon bureau, j’ai reçu deux messages vocaux de clients frustrés, ce qui m’a fait réfléchir sur l’écart entre la vision élogieuse des dirigeants et la réalité quotidienne d’un trop grand nombre de consommateurs.

La première cliente était une jeune femme intelligente, récemment enceinte, qui avait récemment souscrit une nouvelle couverture. Avant de faire son choix, elle avait procédé à un examen minutieux et approfondi de ses options - en appelant un représentant de chaque entreprise pour s’assurer qu’elle comprenait les tenants et les aboutissants de leurs politiques et en prenant des captures d’écran des pages clés de leurs manuels de patients à des fins de référence et de comparaison.. Elle a finalement opté pour une couverture offrant à la fois des soins prénatals et maternels optimaux et s'est dite confiante d'être en bonne santé sur les plans médical et financier.

Le problème? Quand elle a commencé à utiliser ses prestations, l'assureur a refusé de payer l'essentiel de ses soins. Les échographies, les analyses de sang et d’autres aspects de routine de ses visites prénatales n’étaient pas couverts, car ils ne faisaient pas vraiment partie du programme prénatal. Son assureur lui a dit que cela ne couvrirait que les conversations de routine avec son médecin.

Le deuxième appel provenait d'un client qui n'était pas étranger au système médical. Cette jeune femme a vécu avec le diabète de type 1 pendant la plus grande partie de sa vie et a compris le système de santé de fond en comble. Elle est venue à nous par l'intermédiaire d'un journaliste qui pensait que nous pourrions être en mesure de fournir une assistance. Son défi? Son assureur a soudainement refusé de payer pour les produits de base, comme ses bandelettes réactives, et aucun recours n'a semblé résoudre le problème. Elle avait sollicité l'aide de son médecin, qui avait rédigé de nombreux appels en son nom; elle avait contacté le département des assurances de l'État, où ses papiers avaient été perdus; elle était finalement allée voir un journaliste national dans l'espoir de faire entendre son histoire.

Après l’enquête, nous avons constaté qu’un certain nombre de modifications avaient été apportées à sa politique, mais elles n’ont jamais été clarifiées de manière à l’aider à en comprendre les implications. Une explication simple aurait permis de gagner beaucoup de temps et d’énergie des deux côtés.

Malheureusement, les gens dans mon domaine de travail - la défense des patients - voient ce genre de choses tout le temps. Les développeurs créent de nouvelles technologies sophistiquées et les systèmes de santé consacrent des efforts et des ressources considérables à de nouvelles pratiques conçues pour promouvoir de meilleurs soins - et pourtant les patients sont plus frustrés et moins satisfaits que jamais.

C'est parce que les patients pensent à l'engagement et à l'autonomisation différemment des assureurs.

Les patients recherchent des informations claires et complètes qui les aident à comprendre ce qui est couvert et ce qui ne l’est pas. La plupart des patients ne se focalisent pas sur des mots à la mode tels que «Big Data» - ils veulent savoir comment couvrir leurs propres frais médicaux. Pour ce faire, ils recherchent un service client de qualité qui leur donne la confiance d’obtenir la valeur promise lors de leur inscription. Ils veulent que leurs demandes soient traitées avec respect et ils veulent parler à des personnes qui seront à l'écoute de leurs préoccupations et répondront de manière efficace et compétente.

Ici, les développeurs de technologies ont toujours un rôle énorme à jouer. Ils peuvent faciliter la transition vers un service client optimal, où les assureurs traitent leurs clients comme le font déjà les meilleures entreprises axées sur le consommateur. Ils peuvent créer des systèmes permettant de réduire les temps d'attente au téléphone et de promouvoir les protocoles de discussion et de courrier électronique permettant le partage des informations de couverture en temps réel. Ils peuvent promouvoir la transparence sur la manière dont les réclamations sont traitées et payées, et fournir des ressources qui aident les consommateurs à comprendre exactement ce qui va être payé et ce qui ne l'est pas.

Si les compagnies d’assurance veulent créer des patients motivés et engagés, ils doivent commencer par le début, avec leur portefeuille.

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