5 raisons pour lesquelles votre régime d'assurance maladie refusera votre demande de règlement

Faire en sorte que votre demande de règlement d’assurance maladie soit refusée est suffisant pour vous faire sentir à nouveau malade, surtout si vous vous retrouvez avec une facture médicale importante.

La bonne nouvelle est que vous avez droit à une explication, qui provient normalement de votre assureur sous la forme d’une explication des avantages (EOB). L'EOB sera rempli de codes et d'abréviations, destinés à expliquer ce qui est payé et pourquoi une partie ou la totalité de la demande a été rejetée. La plupart des compagnies d’assurance fournissent une clé pour vous aider à comprendre les codes de votre EOB, mais cela ne répond pas toujours à toutes les questions que vous vous posez.

La plupart des EOB incluent également un numéro de service client afin que vous puissiez poser ces questions. Il est préférable que votre conversation soit bien préparée. Nous avons donc résumé cinq raisons courantes pour lesquelles votre compagnie d’assurance pourrait refuser votre demande.

1. Vous avez non couvert

Les procédures telles que les tomodensitomètres ou les IRM nécessitent généralement une autorisation préalable, que votre médecin devrait vous demander en votre nom. Parfois, le fournisseur de procédure vous refusera si vous n’avez pas de pré-autorisation; dans d'autres cas, votre demande pourrait être refusée par la suite. Si votre demande a été refusée mais que votre médecin a ordonné les tests, demandez à votre médecin de contacter la compagnie d’assurance en votre nom.

3.

Si votre assurance est un organisme d’entretien de la santé ou un fournisseur exclusif, il est possible que votre demande de règlement ait été refusée pour avoir quitté le réseau de prestataires du régime pour obtenir des soins. Sortir d’un réseau HMO ou EPO signifie que vous rencontrez un fournisseur qui n’a pas accepté les conditions de paiement de votre compagnie d’assurance. Si vous avez reçu des soins facultatifs ou non urgents et que vous ne bénéficiez d'aucun avantage hors réseau, votre régime d'assurance-maladie peut refuser la demande de règlement (rendre le paiement à votre charge) ou vous obliger à payer une plus grande part des coûts.

4. Il y a des mineurs

C’est vraiment fondamental: votre cabinet médical at-il facturé la bonne entreprise? Êtes-vous sûr d'avoir une politique active? Si vous voyez un fournisseur que vous n’avez pas vu depuis longtemps, il peut contenir des informations d’assurance périmées dans votre dossier. Avoir deux politiques peut également entraîner le refus de certaines revendications. Par exemple, si vous êtes couvert par votre propre employeur et celui de votre conjoint, des problèmes de facturation peuvent survenir. Vérifiez à nouveau que votre fournisseur dispose des informations à jour en temps utile, car si la demande de règlement est déposée trop tard avec le bon assureur, elle pourrait être refusée.

Anticiper certaines des causes courantes des réclamations d’assurance maladie rejetées peut vous aider à les éviter. Mais espérons que vous ne vous retrouverez jamais dans cette position.

Lacie Glover est rédactrice à Investmentmatome, un site Web sur les finances personnelles. Courriel: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.

Cette publication a été mise à jour.

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