Évitez les factures médicales surprises en comprenant le réseau de fournisseurs

C’est le genre de surprise dont personne ne veut: rester à la pointe de vos dépenses médicales pour découvrir que vous avez accidentellement utilisé un médecin hors réseau et que vous faites maintenant face à une facture énorme.

La situation est assez commune pour avoir un nom: facturation médicale surprise. Cela se produit le plus souvent lorsque les patients se rendent dans un hôpital du réseau de leur fournisseur, où un médecin n'appartenant pas au réseau exerce la profession. L'assurance maladie couvre les frais décrits dans la police, à l'exception des honoraires des médecins externes du réseau qui vous traitent, qui peuvent s'élever à des milliers de dollars, en fonction de la durée du séjour à l'hôpital et de la complexité du traitement.

Pire encore, tout montant sur-facturé que vous devez ne compte pas dans votre franchise d’assurance maladie ou votre maximum.

Étant donné qu’il est déraisonnable d’attendre des consommateurs qu’ils recherchent tous les médecins d’un hôpital avant de demander des soins d’urgence, de nombreux États protègent contre les facturations surprise. Plusieurs États ont promulgué des lois pour résoudre le problème de la facturation en équilibre, en particulier lorsqu’elle résulte d’une urgence. Voici un rapport sur la facturation des soldes de la Robert Wood Johnson Foundation et du Centre on Health Reform Reforms.

Néanmoins, la majorité des États ne protègent pas les consommateurs des frais hors réseau. Vous devez donc savoir comment fonctionne un réseau de fournisseurs et savoir comment rester dans le vôtre - et que faire si vous recevez une facture surprise.

Qu'est-ce qu'un réseau de fournisseur?

Un réseau de prestataires est un groupe de médecins et d’autres prestataires de soins de santé, y compris des hôpitaux et des cliniques, ayant passé un contrat avec votre compagnie d’assurance maladie. Un contrat de médecin avec un assureur peut ne pas inclure toutes les polices de l’entreprise, peut-être seulement quelques centaines. Seuls les établissements et les médecins sont inclus dans le réseau; Les autres coûts liés aux soins de santé, tels que les tests et les examens, sont couverts différemment, comme indiqué dans votre police.

Les taux de paiement sont la partie principale d'un tel contrat, explique le Dr Jonathan Weiss, fondateur de HealthEngine, un site Web qui aide les consommateurs à acheter des services médicaux couverts par leur assurance. "Les accords de taux similaires n'existent pas avec les fournisseurs hors réseau, de sorte que la compagnie d'assurance n'a pas la capacité d'influencer ce que le fournisseur facturera", dit-il.

Certains régimes d’assurance paieront une partie des frais du fournisseur lorsque vous sortirez du réseau, mais d’autres ne paieront rien, sauf en cas d’urgence. De nombreuses personnes choisissent le premier type de forfait afin de pouvoir consulter un médecin hors réseau qu’elles connaissent et en qui ils ont confiance et que certains frais restent couverts. En règle générale, les régimes d’assurance PPO ou POS sont les plus généreux en ce qui concerne leur couverture hors réseau: ils paient un pourcentage des frais du médecin hors réseau, généralement moins de la moitié, tandis que vous payez le reste.

En réseau ou hors réseau

Voici un exemple: supposons que vous passiez une radiographie dans un hôpital en réseau, mais que le radiologue qui interprète votre scan ne se trouve pas sur votre réseau. Les frais liés à une procédure d'imagerie comprennent généralement un coût pour le scanner, les frais d'établissement et les frais du radiologue. Disons que dans ce cas, ces accusations sont:

• Coût de l'analyse: 300 $.
• Frais d'établissement: 100 $.
• Radiologue: 150 $.

Disons que votre police d’assurance couvre les numérisations d’imagerie à 70%. Dans ce cas, il paierait 70% des frais d’analyse et d’installation, soit 280 $ au total. Vous serez responsable des 30% restants - votre coassurance - qui s’élève à 120 $. Mais vous seriez également responsable de l’ensemble des frais de radiologiste hors réseau, en ajoutant 150 $ à votre total et en vous laissant avec une facture de 270 $.

Si ce radiologue avait été dans votre réseau de prestataires, votre assurance aurait déboursé 105 USD de plus, soit 70% des honoraires du radiologue, et votre facture n'aurait été que de 165 USD pour la totalité de la visite.

Vos frais personnels

Procédure et coût facturé	Avec radiologue en réseau	Avec le radiologue hors réseau
Total de la poche	$165	$270
Scan (300 $)	$90	$90
Frais d'établissement (100 $)	$30	$30
Radiologue (150 $)	$45	$150

S'assurer que votre fournisseur est en réseau

Le meilleur moyen d'éviter des charges surprises? Faites de votre mieux pour vous assurer que tout médecin ou clinique impliqué dans vos soins participe au réseau de prestataires de votre assureur. Vous devriez le faire avant de voir un nouveau médecin ou d'utiliser un nouvel établissement pour un test, tel qu'une radiographie ou des prises de sang, et chaque fois que vous modifiez un régime d'assurance.

Pour commencer, vous aurez besoin des informations de votre régime d’assurance, notamment de son type et de son numéro. Cela devrait figurer sur votre carte d'assurance maladie ou en haut de chaque page de votre résumé de police. Lorsque vous avez cela, suivez ces étapes:

• Accédez en ligne au localisateur de médecins ou au répertoire de votre assureur, entrez les informations relatives à votre régime et recherchez votre médecin. Cela devrait vous indiquer si le médecin que vous souhaitez consulter non seulement accepte votre assurance, mais fait également partie du réseau de votre régime.
• Vérifiez vos constatations auprès de la compagnie d’assurance par téléphone, en vous assurant que le nom et l’emplacement du médecin correspondent à ceux de votre assureur. Dans certains cas, les prestataires travaillent sur plusieurs sites non couverts par le même réseau ou deux médecins portent des noms similaires.
• Lorsque vous fixez votre rendez-vous, confirmez que le bureau participe à votre plan et ne «accepte» pas simplement votre assurance. Assurez-vous de leur demander spécifiquement: «Est-ce que tous les fournisseurs que je vois dans votre établissement participent à ce régime d'assurance?

Cela semble être beaucoup de travail simplement d'aller chez le médecin ou de faire passer un test, mais les prestataires peuvent adhérer et quitter leurs contrats à tout moment. Les annuaires de fournisseurs obsolètes ou le personnel de bureau mal informé ne sont pas aussi rares que vous le pensiez. Si vous sautez des étapes, votre demande pourrait être refusée.

Que faire si votre solde est facturé?

Dans le monde complexe de la facturation des soins de santé, même les consommateurs les plus assidus se retrouvent parfois avec des frais hors réseau. Si cela vous arrive, il est possible que vous n’ayez pas à les payer tous, mais vous devrez d’abord travailler avec votre assureur ou le fournisseur.

• Contactez le personnel de facturation de la clinique ou de l'hôpital pour vous assurer qu'il n'y a pas d'erreur. «Parfois, l'erreur est une faute de frappe dans un code de facturation», explique Weiss.
• Vérifiez en ligne la facturation du solde de votre état ou les lois sur la facturation médicale surprise. Si vous avez des problèmes, appelez le numéro de téléphone du service de la commission d’assurance de votre État et demandez comment vous êtes protégé. Si votre État limite la facturation du solde, appelez votre fournisseur et votre assureur pour l'informer de vos droits et demander la résolution du problème.
• Si vous n’êtes pas protégé, recherchez ce qui n’était pas dans le réseau: le médecin, l’établissement ou un autre fournisseur de soins, tel qu’un diététicien agréé. Ensuite, appelez et demandez au fournisseur de renoncer ou de réduire les frais.

" PLUS: Comment lire votre facture médicale

Si vous n'avez pas de chance, Weiss vous suggère d'impliquer votre médecin, qui pourra peut-être trouver une solution. «En tant que membres d'équipes cliniques bénéficiant de privilèges dans divers établissements et sources de référence pour de nombreux autres prestataires de soins médicaux, les médecins exercent une influence locale que les assureurs n'ont tout simplement pas», explique-t-il.

N'oubliez pas que vous éviterez probablement ces problèmes et économiserez de l'argent si vous faites le travail à l'avance pour essayer de rester en réseau. Vous aurez également plus de chances d’obtenir des résultats si vous connaissez vos droits et comment votre État peut vous protéger.

Enfin, ne vous approchez pas de ces appels téléphoniques avec hostilité ou colère, même si cela pourrait être votre première réaction. Le personnel de facturation et d’assurance n’est pas obligé de réduire vos frais sauf si votre État vous en protège. Parler calmement, poser des questions sérieuses et exprimer le désir de voir résoudre les accusations peut suffire à changer le cours des choses en votre faveur.

Lacie Glover est rédactrice à Investmentmatome, un site Web sur les finances personnelles. Courriel: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.