Réduisez votre facture d'hôpital hors réseau

Par Martine G. Brousse

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Scénario: Vous avez récemment subi une intervention chirurgicale ou vous êtes retrouvé aux urgences. Un ou plusieurs médecins vous ont évalué. Ils ne faisaient pas tous partie de votre réseau d’assurances et vous recevez maintenant des factures scandaleuses. Vous ne les avez pas choisis ou demandez directement leurs services. Comment pouvez-vous cesser de payer ces frais?

Cela se produit couramment en cette période de couverture d’assurance restreinte, de réseaux plus petits, de choix restreints de fournisseurs dans le réseau et de tendance croissante des médecins à se désengager de tous les contrats.

Les appels des patients sont souvent rejetés. Les raisons vont de «c’est la responsabilité du patient d’utiliser les fournisseurs du réseau» à «la politique a une exclusion stricte pour tous les services hors réseau».

Comprenez que vous pourriez avoir à payer quelque chose pour les services qui vous sont rendus. Mais avant de sortir votre carte de crédit, sachez que vous avez des options et des droits.

1. Faites payer la compagnie d'assurance

Si l'hôpital est «en réseau», mais que la compagnie d'assurance a payé un fournisseur au taux hors réseau, interjetez appel et demandez-lui de payer le taux contracté le plus élevé en fonction du statut contracté préféré de l'établissement. Autres arguments à inclure: vous n’aviez pas le choix en la matière; vous êtes allé au bon établissement; les services étaient médicalement nécessaires; c'était le seul spécialiste disponible; ou aucun des spécialistes sur appel n'était un fournisseur du réseau (souvent le cas chez les anesthésiologistes).

Demandez à la compagnie d’assurance de tenter de signer un accord ponctuel avec le médecin. Informez le bureau que de telles offres sont acceptées de manière routinière (et avec reconnaissance).

2. Invoquez vos droits

Les droits de votre patient incluent le droit de recevoir des soins opportuns, appropriés, adéquats et qualifiés. Si le fournisseur réseau ou préféré ne peut pas rendre le service suffisamment tôt; manquait des qualifications, de l'expertise ou de la formation nécessaires; était trop loin de votre position; ou si vous ne pouvez pas lui faire confiance pour des raisons spécifiques, votre assureur doit couvrir les coûts hors réseau du fournisseur que vous avez choisi.

Si un service est rendu dans des conditions d'urgence, des directives et réglementations spécifiques entrent en vigueur. L'article 2719A de la loi sur les services de santé publique (PHS) et la loi sur les soins abordables («Obamacare») exigent que les compagnies d'assurance-maladie couvrent intégralement les services d'urgence fournis en cas d'urgence hospitalière. département, que le prestataire soit ou non en réseau, et oblige les assureurs à appliquer la même responsabilité financière au patient que si les soins étaient en réseau.

3. Appelez le commissaire aux assurances de votre état

Si votre appel est toujours rejeté malgré ces arguments, consultez le site Web du commissaire aux assurances de votre État pour savoir comment soumettre un grief contre le régime de soins de santé. Inclure une copie de tous les documents pertinents lors du dépôt. Certains États offrent des consultations téléphoniques gratuites pour déterminer si vous avez un cas.

4. Traiter directement avec le fournisseur

Un fournisseur peut refuser un contrat d’assurance ou radier votre solde après un paiement «en réseau». Demande de rencontrer le chef de bureau pour négocier. Pendant ce temps, envoyez de petits paiements mensuels pour éviter de les recouvrer.

Votre représentant d’assurance pourra peut-être vous aider à déterminer un règlement acceptable, à l’instar d’un défenseur de la facturation. Rappelez-vous qu'une remise ponctuelle «payée en totalité» est plus intéressante que des paiements mensuels.

5. Demander au médecin traitant

Si tout échoue, contactez votre chirurgien, expliquez la situation et demandez de l'aide. Un fournisseur non contracté, qui compte sur davantage de références et de travail de la part de ses collègues, devra peut-être apprendre à être plus flexible. Un autre médecin est le mieux placé pour expliquer cette situation délicate. le médecin traitant, ou le responsable de son bureau, peut éventuellement utiliser ses contacts avec les agents de l’établissement pour obtenir une facture réduite ou une demande d’aide financière transmise.

Si le prestataire appartient à un groupe médical, comme le font souvent les anesthésiologistes et les urgentologues, faites une demande de révision de votre cas et demandez une réduction des frais directement auprès du directeur général. Ils sont souvent plus sensibles aux commentaires négatifs et aux éventuelles réactions négatives, en particulier si vous indiquez qu'une copie est en train d'être transmise au médecin traitant et à l'administrateur de l'établissement.

En conclusion

Une réponse négative à un appel de l'assurance ou le refus initial d'une réduction des frais ne devrait pas dissuader les patients d'essayer d'autres tactiques. La satisfaction des patients et la menace d’exposition du public peuvent encourager les prestataires de services médicaux à «jouer avec gentillesse». Connaître vos droits et exiger qu’ils soient respectés peut faire une différence, tout comme l’embauche d’un défenseur de la facturation ou l’ascension de l’entreprise.