Trois choses à savoir sur Medicare Advantage

Par Martine G. Brousse

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Au début était Medicare. Appelé «directement» par les émetteurs de factures, cet Original Medicare (OM) comprend la partie A (hôpital, soins infirmiers, soins palliatifs) et la partie B (soins médicaux, laboratoires, tests et équipement médical durable). La partie D (ordonnances) est disponible auprès des assurances commerciales.

Sous OM, la participation du patient est minimale. Les prestataires de services médicaux fournissent des services, facturent et sont payés dans un délai de 14 jours, un exemple parfait du processus de «paiement à l'acte» (FFS) qui fait la une de l'actualité à l'heure actuelle. Le gouvernement fédéral administre ce régime à payeur unique.

Medicare Advantage, également appelé partie C, a été introduit il y a quelques années dans le but d'encourager la concurrence et de réduire les coûts. Les compagnies d’assurance privées gèrent ces diverses polices.

Les cabinets médicaux constatent souvent que les patients âgés sont mal informés de la couverture de Medicare Advantage. Un manque de compréhension de base peut entraîner des retards de traitement, des coûts plus élevés et un stress supplémentaire. Comprendre trois points fondamentaux vous aidera à obtenir des soins appropriés et rapides et à éviter les mauvaises surprises.

1. Medicare Advantage n'est PAS Medicare (pour les prestataires médicaux)

Ne supposez jamais ni ne dites à votre médecin que vous avez «l'assurance-maladie» avant de vérifier votre plan.

Une fois inscrit à un plan Medicare Advantage (MA), vous transférez vos prestations Original Medicare à une compagnie d’assurance privée qui, à son tour, fournit une couverture, administre votre plan et règle vos demandes. Vous n'avez plus «Medicare» mais l'équivalent d'une politique commerciale, sous réserve de ses directives et de ses limitations.

Demandez à n'importe quel bureau s'il accepte «Medicare» - «oui» sera probablement la réponse. Renseignez-vous sur «l’avantage de l’assurance-maladie» - «non» est plus probable.

Pourquoi? De moins en moins de fournisseurs ont signé un contrat d’AM, en raison de l’incapacité perçue d’obtenir des paiements rapides et décents, ainsi que de la paperasserie et des contraintes compliquées. Les plans HMO peuvent être particulièrement lourds et restrictifs.

Dans le cadre d'un régime d'assurance-maladie, l'assurance-maladie administrée par le gouvernement fédéral ne règle plus vos demandes. Informez le personnel avant un rendez-vous et utilisez uniquement la carte émise par la compagnie d’assurance privée.

2. Les conditions de couverture varient

Les régimes Medicare Advantage (MA) ne sont pas basés sur le même protocole simple «tarif de service, payez-le-payez-aussi-aussi-longtemps-que-vous-avez-suivi-suivi-bien-publié» utilisé par Original Medicare (OM). Ils doivent offrir la même couverture (visites chez le médecin, services ambulatoires / ambulatoires, soins d'urgence, services préventifs, tests et laboratoires, santé mentale, thérapie physique, soins à domicile ou soins infirmiers limités, soins palliatifs, certaines fournitures et traitements pour toxicomanes / alcooliques), mais peut offrir des services supplémentaires (vision, dentaire, audition, partie D).

Il existe 2 plans de base MA: HMO et non-HMO.

HMO:

Les patients doivent recevoir des services exclusivement via le réseau HMO. Ils sont inscrits dans un groupe médical (IPA) spécifique en fonction de leur domaine de résidence et sont assignés à un médecin de première ligne qui supervise l'ensemble de leurs soins, les oriente vers des spécialistes et délivre des autorisations obligatoires de services. Le choix est réduit, de même que l'accès aux spécialistes.

La partie D doit être achetée auprès du même HMO.

Non-HMO (également appelé FFS ou PPO):

Ce type de plan, un abus de langage, semble indiquer que les restrictions imposées par un plan HMO ne s'appliquent pas. Toutefois, votre responsabilité finale peut augmenter si votre médecin n’est pas engagé.

Parce qu'un médecin est dans le réseau PPO, cela ne signifie pas qu'il peut accepter les patients MA. Les plans de PPO sont par définition commerciaux. Par conséquent, soyez prudent lorsque vous utilisez le terme «PPO» ou «FFS» dans le contexte de Medicare.

Le plan D peut être acheté auprès d’un assureur distinct de non-HMO.

3. Part possible (plus élevée) du coût

De nombreux patients optent pour une politique d’assistance médicale, mais découvrent qu’ils ne peuvent plus consulter leur médecin ou qu’ils ont des coûts imprévus.

Bien que les remises sur ordonnance, l’absence de la quote-part standard de Medicare de 20% et une limite de la quote-part annuelle des coûts puissent constituer de bonnes raisons de choisir un plan d’AM, les polices peuvent comporter des copays, des franchises et des frais déboursés supérieurs à OM.

Bien que l'OM n'offre qu'un seul contrat, les régimes Medicare Advantage varient, tout comme les régimes commerciaux. Leur prime mensuelle pourrait également être plus élevée.

En conclusion:

Utilisez les données objectives et les faits pour comparer les plans de Medicare Advantage. Visitez le site Web de Medicare pour plus de détails.

Les plans de MA marchent bien pour un grand nombre de patients, mais il est préférable de faire quelques devoirs, car votre choix sera probablement verrouillé pendant 12 mois.

N'oubliez pas que vous pouvez adhérer, changer ou quitter un plan d'AM pendant la période d'inscription ouverte (mi-octobre à début décembre). Vous pouvez adhérer à un plan d'association à tout moment de l'année uniquement si le plan d'association que vous avez choisi est classé 5 étoiles ou si vous venez tout juste de devenir éligible. Vous ne pouvez vous désinscrire d’un régime d’assurance médicale et revenir à un gestionnaire d’organisation que du 1er janvier au 14 février de chaque année.