Copay contre la coassurance: les différences et leur importance

L’assurance maladie ne ressemble à aucune autre assurance que vous achetez: Même après avoir payé vos primes, il existe des coûts complexes et continus.

Si vous avez une assurance vie, vous payez vos primes et votre bénéficiaire reçoit le paiement. Avec l’assurance automobile, vous payez vos primes et parfois une franchise pour les réparations après un accident, puis l’assurance paie le reste.

Mais avec l’assurance maladie, vous payez des primes, une franchise, puis vous payez la plupart du temps chaque fois que vous allez chez le médecin, le pharmacien ou l’hôpital. Et quand il s’agit de votre santé, le problème n’est pas de savoir si vous aurez besoin de cette assurance, mais de savoir quand. Si vous tombez malade ou êtes blessé sans savoir comment fonctionne l’assurance-maladie, vous pourriez devenir l’un des millions de personnes chaque année qui sont prises au dépourvu par des factures élevées.

Il est important de comprendre les bases de l’assurance maladie pour pouvoir prendre les bonnes décisions financières pour votre famille avant que vous n’ayez besoin de soins. De cette façon, vous pourrez vous concentrer davantage sur la guérison le moment venu. Voici notre introduction au fonctionnement des coûts de l’assurance maladie.

Définitions de partage des coûts

Avant de comprendre comment cela fonctionne, laissez-nous préciser les conditions de partage des coûts qui s’appliquent spécifiquement à l’assurance maladie.

Prime: Un paiement mensuel que vous faites pour avoir une assurance maladie. Comme un abonnement à un club de sport, vous payez la prime chaque mois, même si vous ne l’utilisez pas ou si vous perdez votre couverture. Si vous avez la chance d’obtenir une assurance fournie par l’employeur, l’entreprise récupère tout ou partie de la prime.

Copay: Votre quote-part est un taux prédéterminé que vous payez pour des services de soins de santé au moment des soins. Par exemple, vous pouvez avoir une quote-part de 25 $ à chaque fois que vous consultez votre médecin de soins primaires, une quote-part de 10 $ pour chaque médicament mensuel et une quote-part de 250 $ pour une visite à l'urgence.

Déductible: La franchise correspond au montant que vous payez avant que votre assurance maladie ne commence à couvrir une plus grande partie de vos factures. En général, si vous avez une franchise de 1 000 $, vous devez payer 1 000 $ pour vos propres soins avant que votre assureur ne commence à couvrir une partie plus importante des coûts. La franchise est réinitialisée chaque année.

Coassurance: La coassurance est un pourcentage des frais médicaux que vous payez, le reste étant pris en charge par votre régime d'assurance-maladie, une fois que votre franchise a été atteinte. Par exemple, si vous avez une coassurance de 20%, vous payez 20% de chaque facture médicale et votre assurance maladie en couvrira 80%.

Maximum de poche: Tout ce que vous pourriez avoir à payer en un an pour vos soins de santé avant que votre assurance ne couvre 100% de la facture. Dans les régimes Abordable Care Act vendus sur les marchés, les plafonds fixés en 2016 sont de 6 850 dollars pour un particulier et de 13 700 dollars pour une famille, mais le vôtre peut être différent si vous avez une police parrainée par l'employeur.

Comment tout fonctionne ensemble

Les polices d’assurance maladie offrent une grande variété d’options de partage des coûts. Alors que certaines polices ont des primes peu élevées et des franchises élevées et des plafonds maximaux à la charge, d'autres sont tout à fait le contraire avec des taux mensuels élevés et des franchises plus basses et des plafonds à la charge. Si vous magasinez pour une assurance santé, vous devrez choisir entre les plans HMO, OPP, Plans de caisse et autres.

En général, cela fonctionne comme suit: vous payez une prime mensuelle uniquement pour souscrire une assurance maladie. Lorsque vous allez chez le médecin ou à l'hôpital, vous payez le coût total des services, ou des copays, comme indiqué dans votre politique. Une fois que le montant total que vous payez pour les services, sans compter les copays, s’ajoute à votre franchise en un an, votre assureur commence à payer une plus grande partie de vos frais médicaux, généralement entre 60% et 90%. Le pourcentage restant que vous payez s'appelle la coassurance.

Vous continuerez à payer des copays ou de la coassurance jusqu'à ce que vous ayez atteint le maximum de votre poche. À ce moment-là, votre assureur commencera à payer 100% de vos frais médicaux jusqu'à la fin de l'année de la police ou jusqu'à ce que vous changiez de régime d'assurance, selon la première éventualité.

Mais il n’ya qu’une mise en garde: c’est ainsi que cela ne fonctionne que si vous choisissez toujours les bons médecins, cliniques et hôpitaux - ceux du réseau de prestataires de votre régime de soins de santé. Si vous utilisez un médecin hors réseau, vous pourriez être obligé de payer l'intégralité de la facture, selon le type de politique que vous avez. Cela nous amène à trois nouvelles définitions connexes que vous devez comprendre:

Réseau: Le groupe de médecins et de prestataires qui acceptent d’accepter votre assurance maladie. Les assureurs maladie négocient et contractent avec des médecins, des hôpitaux et des cliniques des taux de soins généralement inférieurs aux prix en espèces.

Hors réseau: Cela fait référence à un fournisseur avec lequel votre régime d'assurance n'a pas négocié de tarif réduit. Si vous recevez des soins d'un fournisseur hors réseau, vous devrez peut-être payer l'intégralité de la facture, soit une partie seulement. Votre part des frais hors réseau doit être indiquée dans le résumé de votre police d'assurance.

En réseau: Un fournisseur qui a accepté de travailler avec votre régime d'assurance et a négocié des taux de paiement moins élevés. Lorsque vous vous connectez au réseau, vos factures seront généralement moins chères que si vous sortiez du réseau et ce que vous payez comptera pour votre maximum déductible et déboursé.

Calcul des coûts

Pour illustrer cet exemple, utilisons une personne - nous l'appellerons Prudence - pour expliquer les bases de la couverture maladie.Vos coûts seraient différents en fonction de votre politique, vous voudrez donc faire vos propres calculs chaque année lorsque vous faites face à des frais médicaux.

Les bases: Prudence est célibataire et sa franchise annuelle est de 1 200 $. Son régime d’assurance comporte également des contributions, qui ne comptent pas pour sa franchise. Après avoir atteint la franchise, son assureur paie 80% de ses frais médicaux, laissant à Prudence des paiements en coassurance de 20%.

Le scénario: Prudence se présente pour un bilan de santé annuel et des analyses de sang de routine. Puisqu'elle se rend chez un fournisseur intégré au réseau, il s'agit d'une visite de soins préventifs gratuite. Cependant, son médecin de famille estime que Prudence devrait consulter un neurologue en raison de son état physique et que celui-ci recommande une IRM.

Les frais de participation d'un spécialiste du réseau dans son plan s'élèvent à 50 USD, qu'elle doit payer, tandis que son assureur couvrira le reste des honoraires du neurologue. Le fournisseur d’IRM le moins cher de sa région fait partie du réseau de son assureur et facturera 1 000 USD pour l’IRM, frais de radiologue compris pour l’interprétation de l’analyse.

Les scanners d’imagerie comme celui-ci sont «sujets à franchise» en vertu de la politique de Prudence. Elle doit donc payer elle-même, ou directement, car elle n’a pas encore atteint sa franchise. Donc, son assureur ne paiera rien à l’installation d’IRM.

• Coûts totaux à la charge: 50 $ pour le copiste du neurologue + 1 000 $ pour l'analyse = 1 050 $.

À son grand soulagement, l’IRM de Prudence est redevenue normale. Plus tard dans l'année, elle tombe lors d'une randonnée et se blesse au poignet. Prudence sait quelles installations d'urgence se trouvent sur son réseau de fournisseurs. Elle se dirige donc vers une salle d'urgence intégrée au réseau, pour laquelle elle dispose d'un ticket de 100 USD. La facture totale pour la salle d’urgence après la quote-part s’élève à 3 400 dollars.

Prudence n'a payé que 1 000 $ de sa franchise de 1 200 $ jusqu'à présent. Elle doit donc 200 $ de la facture des urgences. Elle doit payer cela en plus des 100 dollars copay déjà payés, après quoi son assureur paye une partie de la facture totale des urgences. Après qu’elle lui paye 200 $, la facture des urgences sera de 3 200 $. Son régime de santé paiera alors 80%, soit 2 560 $, laissant Prudence avec les 20% restants, soit 640 $.

• Total des frais déboursés: 100 USD pour la quote-part d'urgence + 200 USD pour la franchise restante + 20% de la facture ER restante (640 USD) = 940 USD.

Prudence a maintenant payé 1 990 $ pour ses frais médicaux cette année, sans compter les primes. Si elle se blesse à nouveau ou tombe malade, elle devra payer 20% de ses frais médicaux jusqu’à ce qu’elle atteigne le maximum de sa poche.

Bien que le calcul puisse sembler fastidieux, comprendre le fonctionnement de votre assurance maladie peut vous permettre d’économiser de l’argent et d’épargner des difficultés, peut-être même au moment où vous en aurez le plus besoin.

Cette page a été mise à jour le 16 septembre 2016.

Lacie Glover est rédactrice à Investmentmatome, un site Web sur les finances personnelles. Courriel: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.